Revisão do tema
Âncora de memorização: Em ambientes prisionais (ambiente fechado e de alta transmissão), tosse por ≥ 2 semanas já define sintomático respiratório e exige investigação imediata de tuberculose (TB) com teste microbiológico e radiografia de tórax. Não aguardar 3 semanas.
O que é: Sintomático respiratório em TB é o indivíduo com tosse persistente. No Brasil, a recomendação geral é ≥ 3 semanas; em populações e locais de alto risco (prisões, abrigos, contato de caso, HIV), o limiar operacional é ≥ 2 semanas para agilizar o diagnóstico.
Por que importa: Prisões concentram incidência elevada de TB e mantêm cadeias de transmissão. Diagnóstico precoce + início rápido de tratamento (idealmente sob observação direta) interrompe a transmissão.
Como identificar: História de tosse ≥ 2 semanas em presídios + sintomas sistêmicos (febre vespertina, sudorese noturna, perda ponderal) + achados radiológicos sugerem TB, mas a confirmação é microbiológica (teste rápido molecular para TB/TRM-TB, baciloscopia e cultura).
Como manejar (essencial da prova): Coletar escarro imediatamente para TRM-TB (Xpert MTB/RIF) como teste inicial; realizar radiografia de tórax como apoio; iniciar tratamento padronizado se confirmado; adotar Tratamento Diretamente Observado (TDO) no sistema prisional; medidas de controle (isolamento respiratório para bacilíferos até redução da infectividade).
Conduta & Posologia
- Exames iniciais no sintomático (prisão): TRM-TB em amostra de escarro (preferencial), baciloscopia seriada se TRM indisponível, cultura e teste de sensibilidade quando indicado; radiografia de tórax para avaliação de extensão/complicações.
- Esquema básico de TB droga-sensível (adulto): Fase intensiva 2 meses com Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol (RHZE) e fase de manutenção 4 meses com Rifampicina + Isoniazida (RH).
- Posologia por fármacos (adulto):
- - Rifampicina: 10 mg/kg/dia (máx. 600 mg) VO 1x/dia;
- Isoniazida: 5 mg/kg/dia (máx. 300 mg) VO 1x/dia;
- Pirazinamida: 25 mg/kg/dia (máx. 2000 mg) VO 1x/dia;
- Etambutol: 15–20 mg/kg/dia (máx. 1600 mg) VO 1x/dia. - Formulação combinada (RHZE 150/75/400/275 mg):
- 36–50 kg: 3 comp. 1x/dia;
- 51–70 kg: 4 comp. 1x/dia;
- >70 kg: 5 comp. 1x/dia.
- Ajustes em DRC (CrCl < 30 mL/min ou hemodiálise):
- Rifampicina e Isoniazida: sem ajuste;
- Pirazinamida: 25–35 mg/kg 3x/semana (após HD);
- Etambutol: 15–20 mg/kg 3x/semana (após HD).
- Hepatopatia: Evitar Pirazinamida em doença hepática grave; monitorar transaminases.
- Suspender todos os fármacos se ALT/AST > 3x LSN com sintomas ou > 5x LSN sem sintomas.
- Piridoxina (vitamina B6): oferecer 25–50 mg/dia VO em HIV, diabetes, gestantes, alcoolistas, desnutrição ou neuropatia.
- Contraindicações: Hepatite aguda grave (IHZ e PZA), neurite óptica ativa (Etambutol), hipersensibilidade a componentes.
- Efeitos adversos relevantes: Hepatotoxicidade (H, Z, R); neurite óptica (E); hiperuricemia (Z); rash e trombocitopenia (R); neuropatia periférica (H).
- Interações críticas: Rifampicina é potente indutor enzimático: reduz eficácia de anticoagulantes, antirretrovirais, anticoncepcionais hormonais. Ajustar terapias e orientar método contraceptivo não hormonal.
- TDO (observação direta): recomendado e viável no sistema prisional para todo caso de TB, garantindo adesão e interrupção da transmissão.
- Critérios de internação: insuficiência respiratória, hemoptise maciça, pneumonia grave/complicações, TB meningoencefálica, desnutrição grave, comorbidades descompensadas, não por motivo social em contexto de prisão (há TDO disponível).
- Controle de infecção: máscara cirúrgica no paciente bacilífero; ventilação; isolamento respiratório até melhora clínica e queda de infectividade (geralmente após 2 semanas de tratamento efetivo ou 3 baciloscopias negativas, conforme protocolo local).
- Reavaliação/monitorização: clínica mensal; função hepática se sintomas ou fatores de risco; baciloscopia de controle no 2º mês em casos inicialmente positivos.
Mini-exemplo: Detento com tosse há 2 semanas e perda de peso: colha escarro para TRM-TB no mesmo dia e solicite RX tórax; não aguarde completar 3 semanas.
Discussão das alternativas:
❌ A) encaminhar para internação clínica, objetivando rapidez no diagnóstico e garantia da segurança.
Alternativa incorreta. Internação não é necessária para diagnóstico em SR estável e não é indicação para “rapidez” ou “segurança social”. O diagnóstico e TDO são viáveis no próprio sistema prisional.
✅ B) solicitar radiografia de tórax, pesquisa laboratorial de Mycobacterium tuberculosis e garantir o tratamento em caso de positividade.
Alternativa correta. Em ambiente prisional, tosse ≥ 2 semanas exige investigação imediata com TRM-TB (teste inicial preferencial) e radiografia de tórax. Confirmada TB, iniciar esquema RHZE com TDO. Essa conduta interrompe a transmissão e segue diretriz do MS.
❌ C) solicitar internação social, a fim de garantir tratamento supervisionado, observado diretamente por 6 meses, caso seja confirmada a tuberculose.
Alternativa incorreta. TDO deve ser feito na rede/penitenciária. “Internação social” não é recomendada para garantir supervisão do tratamento.
❌ D) aguardar evolução, com uso de sintomáticos; caso a tosse persista por mais de 3 semanas, proceder à investigação diagnóstica de tuberculose.
Alternativa incorreta. Em prisões, o limiar é ≥ 2 semanas. Aguardar aumenta risco de transmissão e contraria a busca ativa recomendada.
Take-home message
- Em ambiente prisional, tosse ≥ 2 semanas = investigar TB imediatamente (sintomático respiratório).
- Teste inicial preferencial: TRM-TB no escarro + radiografia de tórax no mesmo fluxo.
- Tratamento de primeira linha: 2 meses RHZE 1x/dia + 4 meses RH 1x/dia, preferir TDO.
- Não indicar internação social para TB; reservar internação para gravidade clínica/complicações.
- Monitorar hepatotoxicidade; ajustar Z/E em DRC; oferecer piridoxina a grupos de risco.
- Rifampicina interage com múltiplos fármacos; orientar método contraceptivo não hormonal.