Revisão do tema
Âncora (por que cai): Antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, podem causar alterações de condução cardíaca (prolongamento de intervalo QT e alargamento de QRS), arritmias e, mais raramente, lesão hepática. A banca costuma cobrar quais exames são realmente úteis no seguimento ambulatorial.
Epidemiologia e Etiologia
• A amitriptilina é amplamente usada na Atenção Primária no Brasil para depressão, dor neuropática e insônia por seu efeito sedativo. Metabolização predominantemente hepática (CYP2D6) e efeito classe em condução cardíaca por bloqueio de canais de sódio.
• Riscos principais clinicamente relevantes: cardiotoxicidade dose-dependente (QRS e QT), sedação/anticolinérgico e hepatotoxicidade idiossincrática rara (geralmente padrão colestático).
Diagnóstico
Por que monitorar ECG? Para identificar bloqueios de condução e prolongamento de QTc, que aumentam risco de taquicardia ventricular e Torsades de Pointes. Indicado em maiores de 40 anos, dose moderada/alta ou sintomas cardiovasculares.
Por que dosar potássio? Hipocalemia potencializa prolongamento de QT e arritmias; repor e corrigir fatores de risco reduz eventos.
Por que checar transaminases? Metabolismo hepático; detectar elevação assintomática e suspender se elevação clinicamente relevante.
Por que creatinina? Avaliação basal da função renal para segurança global e comorbidades; embora não haja ajuste rotineiro obrigatório, disfunção renal aumenta risco de eventos e interações na APS.
Mini-exemplo: Paciente em amitriptilina 100 mg/noite com palpitações; ECG com QTc 510 ms → suspender e encaminhar.
Conduta & Posologia
Exames de acompanhamento de primeira linha: Eletrocardiograma de repouso (basal e anual; antes de titulações significativas ou se sintomas), potássio sérico (basal e anual; repetir se diuréticos/vômitos/diarreia), transaminases (ALT/AST) (basal e 6–12 meses), creatinina (basal e anual).
Quando suspender/encaminhar: QTc ≥ 500 ms, QRS ≥ 120 ms, arritmia sustentada, ALT/AST > 3x limite superior ou icterícia colestática, síncope inexplicada.
Posologia usual (contexto): iniciar 10–25 mg à noite, ajustar a cada 1–2 semanas conforme resposta; alvo comum 25–75 mg/noite para insônia/dor; para depressão até 75–150 mg/noite. Em idosos, iniciar mais baixo (5–10 mg).
Contraindicações: Pós-infarto agudo recente, bloqueios significativos/aritmias, glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária grave/hipertrofia prostática descompensada, uso concomitante com inibidor da monoamina oxidase (intervalo de 14 dias).
Interações críticas: ISRS potentes no CYP2D6 (paroxetina, fluoxetina) ↑ níveis de amitriptilina; antiarrítmicos classe IA/III, macrolídeos e quinolonas ↑ risco de QT; álcool/benzodiazepínicos ↑ sedação.
Efeitos adversos relevantes: sedação, boca seca, constipação, retenção urinária, ganho de peso, hipotensão ortostática, disfunção sexual; raros: hepatotoxicidade e arritmias.
Seguimento clínico: reavaliar em 4–6 semanas (eficácia/EA), depois a cada 3–6 meses; exames conforme periodicidade acima.
Discussão das alternativas
✅ A) Creatinina, transminases hepáticas, potássio sérico e eletrocardiograma.
Alternativa correta. Conjunto que monitora os riscos clinicamente relevantes da amitriptilina: ECG (condução/QT), potássio (arrítmico), transaminases (metabolização hepática/hepatotoxicidade rara) e creatinina (perfil basal de segurança). Baseado em recomendações nacionais para uso de tricíclicos na APS e diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria.
❌ B) Creatinina, lipidograma e TSH séricos e ultrassonografia de abdome.
Alternativa incorreta. Lipidograma e TSH não são monitorização de rotina de tricíclicos; TSH é prioritário com lítio. Ultrassonografia de abdome não é exame de rastreio de hepatotoxicidade de tricíclicos; o adequado é dosar transaminases.
❌ C) Transminases hepáticas, potássio sérico, ultrassonografia de abdome e radiografia de tórax.
Alternativa incorreta. Omite o ECG, essencial para segurança cardíaca em uso crônico. Radiografia de tórax e ultrassonografia não agregam no seguimento rotineiro.
❌ D) Sódio, potássio, lipidograma e TSH séricos, eletrocardiograma e radiografia de tórax.
Alternativa incorreta. Apesar de incluir ECG, adiciona exames sem indicação de rotina (lipidograma, TSH, radiografia de tórax). Sódio pode ser útil em idosos com risco de síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético, mas não substitui transaminases no pacote de monitorização padrão.
Take-home message
- Acompanhamento de amitriptilina: eletrocardiograma, potássio, transaminases e creatinina (basal e anual).
- ECG é o pilar: atenção a QTc ≥ 500 ms ou QRS ≥ 120 ms → suspender e encaminhar.
- Hipocalemia potencializa arritmia: corrija potássio antes de titular dose.
- Red flag: Icterícia ou ALT/AST > 3x LSN em uso de tricíclico → suspender e investigar.
- Evite pedidos desnecessários: TSH/lipidograma não são rotina de tricíclicos (TSH é para lítio; perfil metabólico é mais para antipsicóticos).
- Reavalie clinicamente em 4–6 semanas e depois a cada 3–6 meses; exames em 6–12 meses ou conforme risco.