SIMULADO NACIONAL MEDTASK CORREÇÃO TRI: correção comentada

Revisão do tema

Âncora de memorização: Em acromegalia, uma vez confirmada a atividade bioquímica (IGF-1 elevado para idade + hormônio do crescimento sem supressão no teste oral de tolerância à glicose), o próximo passo é Ressonância Magnética de sela túrcica com gadolínio para localizar o adenoma. O tratamento de primeira linha, quando factível, é cirurgia transesfenoidal.

• O que é: Acromegalia = hipersecreção crônica de hormônio do crescimento (GH) com aumento de fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1), após fechamento das epífises.
• 
  
• Por que importa: Aumenta mortalidade por causas cardiovasculares, respiratórias e neoplásicas; controlando IGF-1 normaliza-se o risco.
• 
  
• Etiologia principal: Adenoma hipofisário somatotrófico (micro ou macroadenoma). Causas raras: secreção ectópica de hormônio liberador de GH.
• 
  

Diagnóstico

• Definição (padrão laboratorial): IGF-1 elevado para idade + falta de supressão do GH < 1 ng/mL após sobrecarga oral de 75 g de glicose. Em ensaios ultrasensíveis, alguns consensos usam GH < 0,4 ng/mL.
• Padrão-ouro de imagem: Ressonância Magnética de sela túrcica com contraste. A tomografia computadorizada é menos sensível e não exclui doença se normal.
• Critérios de controle/cura pós-terapia: IGF-1 normalizado para idade e GH nadir suprimível no teste com glicose (ou GH basal baixo em ensaio ultrasensível), reavaliados tipicamente em 12 semanas pós-operatório.
• Avaliação de comorbidades: Apneia obstrutiva do sono, hipertensão arterial, intolerância à glicose/diabetes, cardiomiopatia, artropatia, bócio, pólipos colorretais.
• 
  

Conduta & Posologia 

• Primeiro passo na situação do caso: Solicitar RM de sela com gadolínio. Achado compatível com adenoma hipofisário somatotrófico → indicar cirurgia transesfenoidal endoscópica como primeira linha (especialmente microadenomas e macroadenomas ressecáveis).
• Quando usar terapia medicamentosa: Adjuvante/neo-adjuvante em macroadenomas invasivos, alto risco cirúrgico, falha/recidiva pós-cirurgia, ou quando cirurgia/RT não são possíveis.
• Análogos da somatostatina (primeira escolha medicamentosa):
  • Octreotida LAR: 20 mg IM profunda a cada 4 semanas por 3 meses; ajustar 10–30 mg/4 semanas conforme IGF-1/GH.
  • Lanreotida autogel: 90 mg SC profunda a cada 4 semanas; ajustar 60–120 mg a cada 4–6 semanas.
  • Ajustes/precauções: Em insuficiência hepática grave, considerar doses menores e titulação lenta; monitorar glicemia. Efeitos adversos: diarreia, cólicas, colelitíase, disfunção glicêmica, bradicardia.
• Agonista dopaminérgico (adição em doença leve/IGF-1 discretamente elevado ou hiperprolactinemia):
  • Cabergolina VO: 0,5 mg/semana, titular até 2–3,5 mg/semana conforme IGF-1.
  • Contraindicações/alertas: Valvulopatia grave e fibroses. Fazer ecocardiograma basal e se dose > 2 mg/semana por tempo prolongado. Náuseas, hipotensão postural.
• Antagonista do receptor de GH (resgate em refratariedade):
  • Pegvisomanto SC: 40 mg dose de ataque no dia 1, depois 10 mg/dia, ajustar em incrementos de 5 mg/semana até normalizar IGF-1 (máximo usual 30 mg/dia).
  • Monitorização: Transaminases mensais nos 6 primeiros meses; suspender se ALT/AST > 3x o limite superior persistente. GH sérico fica artificialmente elevado e não deve ser usado para monitorar resposta.
• Radioterapia: Considerar em doença persistente após cirurgia e falha/intolerância a fármacos; efeito tardio (anos), monitorar hipopituitarismo.
• Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internação para cirurgia ou se apoplexia hipofisária (cefaleia súbita intensa, alteração visual). Caso ambulatorial para investigação e terapia clínica.
• Seguimento: IGF-1 12 semanas após cirurgia ou após 3–6 meses de terapia medicamentosa; RM de controle 3–6 meses pós-operatório e conforme evolução clínica.
• Gestação: Evitar uso de análogos da somatostatina, cabergolina e pegvisomanto durante a gestação, salvo exceções em compressão tumoral sob vigilância especializada.
• 
  

Mini-exemplo: Paciente com IGF-1 elevado e GH 8,5 ng/mL no teste com glicose → pedir RM; macroadenoma não invasivo → cirurgia transesfenoidal; se IGF-1 persiste alto pós-cirurgia → iniciar octreotida LAR 20 mg/4 semanas e titular.

Discussão das alternativas

✅ A) Solicitar uma Ressonância Magnética (RM) de sela túrcica e, se confirmada a presença de adenoma hipofisário, considerar cirurgia transesfenoidal.

Alternativa correta. O caso já tem confirmação bioquímica (IGF-1 elevado e GH não suprime no teste com glicose). O próximo passo é localizar o tumor com RM. Identificado adenoma ressecável, a cirurgia transesfenoidal é tratamento de primeira linha, com maior chance de remissão especialmente em microadenomas.

❌ B) Realizar o teste de supressão do GH com glicose oral novamente e, se persistir a não supressão, considerar tratamento clínico com octreotideo.

Alternativa incorreta. O teste já confirmou não supressão; repeti-lo não agrega neste momento. Além disso, a conduta subsequente correta é RM de sela e, havendo adenoma operável, cirurgia. Octreotida é opção adjuvante/neo-adjuvante em cenários específicos, não substitui a etapa diagnóstica por imagem.

❌ C) Iniciar tratamento com pegvisomanto para reduzir os níveis de IGF-1 e GH e agendar um acompanhamento clínico.

Alternativa incorreta. Pegvisomanto é terapia de resgate em doença refratária/intolerante a análogos da somatostatina e/ou após falha cirúrgica. Iniciar sem definir a lesão por RM e sem discutir cirurgia contraria a linha de cuidado. Além disso, o GH sérico não é parâmetro útil sob pegvisomanto.

❌ D) Solicitar uma Tomografia Computadorizada (TC) de crânio para avaliar a sela túrcica e, se não houver achados, descartar acromegalia.

Alternativa incorreta. A TC é menos sensível que a RM para microadenomas; TC normal não exclui acromegalia. O exame de escolha é a RM com contraste. O diagnóstico já está estabelecido bioquimicamente.

Take-home message

• Confirmou acromegalia (IGF-1 alto + GH não suprime no teste com glicose) → próximo passo é RM de sela com gadolínio.
• Tratamento de primeira linha, quando factível: cirurgia transesfenoidal; terapia medicamentosa é adjuvante/alternativa.
• Esquemas usuais: Octreotida LAR 20 mg IM/4 semanas (10–30 mg) ou Lanreotida autogel 90 mg SC/4 semanas (60–120 mg).
• Pegvisomanto: 40 mg ataque, depois 10 mg SC/dia, titular pelo IGF-1; usar em refratariedade.
• Red flag: Cefaleia súbita + déficit visual → suspeitar apoplexia hipofisária e internar imediatamente.
• Não repita teste com glicose após confirmação; não use TC para excluir doença.

Revisão do tema

Âncora de memorização (por que cai): Abreviação de jejum pré-operatório é recomendação central do Projeto ACERTO/ERAS. Em prova, a regra segura para paciente eletivo, baixo risco de aspiração (ASA I–II) é: líquidos claros até 2 horas e sólidos até 6–8 horas antes da anestesia.

Epidemiologia e Etiologia

Cenário brasileiro: Adoção crescente dos protocolos ACERTO em cirurgias abdominais eletivas, incluindo colecistectomia videolaparoscópica. Jejum noturno prolongado não reduz risco e piora desfechos (hipoglicemia, resistência insulínica, desconforto).

Risco de aspiração: Decorre de conteúdo gástrico presente na indução anestésica. Reduzido com jejum adequado e seleção correta de pacientes (sem esvaziamento gástrico retardado).

Diagnóstico

Definições operacionais:

• Líquidos claros: água, chá/café sem leite, sucos coados sem polpa, soluções contendo carboidratos; sem álcool e sem leite.

• Jejum abreviado (ACERTO/ERAS): sólidos leves até 6 horas; líquidos claros contendo carboidratos até 2 horas antes da anestesia em pacientes eletivos, baixo risco.

• Estômago cheio (alto risco): urgência/emergência, vômitos, obstrução, gastroparesia, refluxo grave não controlado. Nestes, não abreviar jejum.

Critério que muda conduta: Paciente ASA I–II, procedimento eletivo, sem fatores de esvaziamento gástrico retardado → liberar líquidos claros com carboidrato até 2 h.

Conduta & Posologia

Jejum pré-operatório recomendado (ACERTO/ERAS) para este caso: permitir líquidos claros contendo carboidratos até 2 horas antes do horário de início da anestesia; permitir sólidos leves até 6 horas antes. Jejum absoluto desde meia-noite não é indicado em eletivos de baixo risco.

Exemplos práticos: água, chá sem leite, suco de maçã coado ou bebida com carboidratos; evitar leite/cremes. Se a cirurgia será às 16h, líquidos claros podem ser ingeridos até 14h; refeição leve até cerca de 10h.

Contraindicações à abreviação: urgência/emergência, vômitos/obstrução, gastroparesia (ex.: neuropatia diabética descompensada), refluxo grave não controlado, cirurgia bariátrica inicial, gravidez em trabalho de parto.

Próximo passo quando contraindicado: conduzir como estômago cheio (jejum prolongado conforme avaliação e técnica anestésica protetora de via aérea).

Monitorização/checagem: Confirmar horário da última ingestão na admissão; registrar em prescrição pré-operatória padrão ACERTO; reavaliar se houver náuseas/dor abdominal.

Discussão das alternativas

✅ B) Permitir ingestão de líquidos claros contendo carboidratos até 2 horas antes.

Alternativa correta. Em paciente eletivo, ASA II, sem fatores de esvaziamento gástrico retardado, ACERTO/ERAS recomendam abreviar jejum com líquidos claros contendo carboidratos até 2 h e sólidos leves até 6 h. Reduz resistência insulínica e sede, sem aumentar aspiração.

❌ A) Manter jejum absoluto desde a meia-noite do dia anterior.

Alternativa incorreta. Jejum noturno prolongado é prática obsoleta. A conduta correta é jejum abreviado: líquidos claros até 2 h; sólidos leves até 6 h. Prolongar jejum piora desfechos metabólicos e não reduz risco de aspiração.

❌ C) Permitir ingestão de alimentos sólidos leves e líquidos claros até 3 horas antes.

Alternativa incorreta. O intervalo seguro para sólidos é de pelo menos 6 horas. Três horas é insuficiente e aumenta risco de estômago cheio. Para líquidos claros, o limite é 2 horas.

❌ D) Oferecer líquidos claros contendo carboidratos e proteínas até 4 horas antes.

Alternativa incorreta. Proteínas (ex.: leite, suplementos com leite) não são considerados líquidos claros. O tempo correto para líquidos claros é 2 horas. Incluir proteína e estender para 4 horas contraria ACERTO/ERAS.

Take-home message

• Jejum abreviado em eletivos ASA I–II: líquidos claros com carboidratos até 2 h e sólidos leves até 6 h antes da anestesia.
• Líquidos claros válidos: água, chá/café sem leite, suco coado, bebidas com carboidratos; leite e cremes não entram.
• Benefícios: menor resistência insulínica, menos sede/fome e sem aumento de aspiração quando bem indicado.
• Red flag: em urgência, vômitos, obstrução, gastroparesia ou refluxo grave, NÃO abreviar jejum; conduzir como estômago cheio.
• Pulo do gato: prova adora confundir “líquido claro” com leite/proteína; leite NÃO é líquido claro.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Dor em cólica no hipocôndrio direito, pós-prandial, em crises com melhora espontânea e exame sem sinais de peritonite sugere cólica biliar não complicada (obstrução transitória do ducto cístico por cálculo, sem inflamação mantida).

• O que é: Cólica biliar = dor visceral por contração da vesícula contra obstrução transitória do ducto cístico. Sem inflamação sistêmica e exames físicos/laboratoriais frequentemente normais.
• 
  
• Por que importa: Alto risco de recorrência e progressão para colecistite aguda, pancreatite biliar e colangite; indicação de colecistectomia eletiva.
• 
  
• Como identificar: Dor HCD/epigástrio, tipicamente pós-gordura, dura minutos–horas, resolve-se espontaneamente; sem febre, sem icterícia, sem defesa/irritação peritoneal. Sinal de Murphy geralmente ausente.
• 
  
• Exames complementares-chave: Ultrassom de abdome (padrão inicial para litíase biliar). Hemograma e função hepática (bilirrubinas, FA, GGT, AST/ALT) para triagem de obstrução/colestase; amilase/lipase para excluir pancreatite biliar.
• 
  
• Diferenças rápidas: Charcot (dor + febre + icterícia) = colangite; Dor contínua com Murphy+, febre/leucocitose = colecistite; Dor epigástrica irradiada para dorso + amilase/lipase ≥3x LSN = pancreatite; Transaminases muito elevadas (centenas–milhares) + sintomas sistêmicos = hepatite aguda.
• 
  

Conduta & Posologia

• Analgesia de primeira linha (ambulatorial): AINE se não houver contraindicação: ibuprofeno 400–600 mg VO 8/8h ou diclofenaco 50 mg VO 8/8h; alternativa: dipirona 1 g VO/IV 6–8/8h.
• Resgate: opioide se dor refratária: tramadol 50–100 mg VO/IV 6/6–8/8h. Evitar uso prolongado.
• Antiespasmódico (benefício modesto): escopolamina butilbrometo 10–20 mg VO/IM/IV 6/6–8/8h.
• Antibiótico: não indicado na cólica biliar não complicada (ausência de infecção).
• Definitivo: colecistectomia videolaparoscópica eletiva precoce, idealmente após controle da crise e em curto prazo (semanas) para prevenir recorrência/complicações.
• Ajustes e cautelas: AINE: evitar se TFG <30 mL/min, úlcera ativa, sangramento, cirrose descompensada ou no 3º trimestre da gestação. Dipirona: risco raro de agranulocitose; evitar em porfiria aguda e hipersensibilidade. Opioides: sedação, constipação; cautela em idosos/DRC.
• Critérios de internação/observação: dor refratária a analgesia, vômitos incoercíveis/desidratação, febre/leucocitose, icterícia/colestase, Murphy positivo com dor contínua (suspeita de colecistite), sinais de sepse, amilase/lipase elevadas (suspeita de pancreatite), comorbidades descompensadas.
• Reavaliação: orientar retorno imediato se febre, icterícia, piora da dor ou vômitos; reavaliar ambulatorialmente em 24–72 h e programar cirurgia.
• 
  

Discussão das alternativas

❌ A) Colangite, pois estão presentes todos os sinais e sintomas da tríade de Charcot. Exames complementares: ultrassom de abdome, hemograma, bilirrubinas, fosfatase alcalina, transaminases, amilase/lipase.

Alternativa incorreta. Colangite exige infecção do trato biliar: tríade de Charcot = dor HCD + febre + icterícia. O caso não refere febre nem icterícia. Laboratórios propostos são úteis, mas a hipótese é inadequada.

❌ B) Colecistite aguda, devido à dor que é intermitente e de curta duração, por se tratar de uma condição autolimitada com tratamento conservador. Exames complementares: ultrassom de abdome, hemograma, bilirrubinas, fosfatase alcalina, transaminases, amilase/lipase.

Alternativa incorreta. Colecistite cursa com dor contínua, febre/leucocitose e sinal de Murphy; não é autolimitada. O enunciado descreve dor em crises com melhora espontânea, compatível com cólica biliar.

✅ C) Cólica biliar não complicada. Exames complementares: ultrassom de abdome, hemograma, bilirrubinas, fosfatase alcalina, transaminases, amilase/lipase.

Alternativa correta. Quadro típico de obstrução transitória do ducto cístico com dor pós-prandial em cólica e resolução espontânea. Ultrassom é o exame inicial de escolha; testes laboratoriais ajudam a excluir colestase/complicações e pancreatite biliar.

❌ D) Pancreatite aguda, devido à dor que é leve, intermitente e melhora espontaneamente ou com analgesia simples. Exames complementares: ultrassom de abdome, hemograma, bilirrubinas, fosfatase alcalina, transaminases, amilase e lipase.

Alternativa incorreta. Pancreatite cursa com dor epigástrica intensa e contínua, frequentemente irradiada para dorso, náuseas/vômitos e amilase/lipase ≥3x LSN. O padrão do caso é intermitente e autolimitado.

❌ E) Hepatite viral aguda, devido à dor abdominal em cólica, que melhora com o uso de analgésicos, e, geralmente, não está associada à icterícia. Exames complementares: ultrassom de abdome, hemograma, bilirrubinas, fosfatase alcalina, transaminases, amilase/lipase, sorologia para hepatites.

Alternativa incorreta. Hepatite viral aguda costuma cursar com mal-estar, náuseas, colúria/colestase e transaminases muito elevadas. Dor típica em cólica pós-prandial não é o padrão.

Take-home message

• Cólica biliar = dor HCD pós-prandial em crises, com resolução espontânea e sem febre/icterícia/Murphy.
• Exame inicial: ultrassom de abdome; solicitar hemograma, bilirrubinas, FA/GGT, AST/ALT e amilase/lipase para excluir complicações.
• Analgesia de primeira linha com AINEs (ex.: ibuprofeno 400–600 mg 8/8h VO) e programar colecistectomia eletiva precoce.
• Red flags: febre, icterícia, dor contínua com Murphy+, vômitos incoercíveis, amilase/lipase elevadas → pensar em colangite/colecistite/pancreatite e internar.
• Charcot (dor + febre + icterícia) = colangite; dor contínua + Murphy+/febre = colecistite; dor epigástrica contínua + lipase ≥3x LSN = pancreatite.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Na região inguinofemoral, a hérnia inguinal indireta é a mais frequente. Em mulheres, a dor pode irradiar para o grande lábio (canal de Nuck).

O que é: Protrusão de conteúdo intra-abdominal através de defeitos da parede inguinal/femoral. Tipos principais: hérnia inguinal indireta (via anel inguinal profundo, lateral aos vasos epigástricos), direta (triângulo de Hesselbach, medial aos epigástricos) e femoral (canal femoral, abaixo do ligamento inguinal, medial à veia femoral).

Por que importa: É causa comum de dor e abaulamento inguinal; a correta identificação orienta a técnica cirúrgica. A hérnia femoral tem maior risco de encarceramento/estrangulamento e exige prioridade.

Como identificar (prova e prática):

• Indireta: Mais prevalente; acompanha o Ligamento Redondo (em mulheres) ou Cordão Espermático (em homens) através do anel inguinal interno. Abaulamento que pode descer ao escroto ou irradiar ao grande lábio; trajeto pelo canal inguinal; lateral aos vasos epigástricos na USG.
• Direta: Em homens mais velhos; defeito da parede posterior; não desce ao escroto; medial aos epigástricos.
• Femoral: Abaixo do ligamento inguinal, inferolateral ao tubérculo púbico; mais comum em mulheres, porém menos frequente que inguinais; alto risco de encarceramento.

Ultrassonografia: Útil quando o exame físico é duvidoso; define relação com vasos epigástricos e o ligamento inguinal (critério anatômico padrão para classificar direta vs indireta vs femoral).

Conduta & Posologia

• Indicação cirúrgica: Hérnia sintomática: reparo eletivo. Urgência se encarcerada/estrangulada (dor intensa contínua, vômitos, pele eritematosa, sinais de obstrução/sepse).
• Técnicas de primeira linha: Aberta com tela (Lichtenstein) ou laparoscópica TEP/TAPP (bilateral, recidiva contralateral ou necessidade de retorno precoce às atividades).
• Profilaxia antibiótica (quando uso de tela/risco moderado): Cefazolina 2 g IV 30–60 min antes da incisão (3 g se >120 kg); redose se cirurgia >4 h ou perda sanguínea >1,5 L. Ajuste em DRC ClCr <30 mL/min: 1 g dose única pré-incisão.
• Contraindicações à cefazolina: Anafilaxia a beta-lactâmicos. Alternativa: Clindamicina 600–900 mg IV pré-incisão.
• Analgésicos pós-operatórios (exemplos): Dipirona 1 g VO/IV 6/6 h; Paracetamol 750 mg VO 6/6 h (máx. 3 g/dia; reduzir em hepatopatia). Evitar AINEs em DRC estágio 4–5.
• Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Ambulatorial em baixo risco (ASA I–II, sem complicações). Internar se dor desproporcional, obstrução, encarceramento/estrangulamento, comorbidades descompensadas, ou pós-operatório com necessidade de vigilância.
• Reavaliação: 24–48 h por telemonitorização se ambulatorial; consulta em 7–10 dias. Alertar retorno imediato se sinais de infecção, febre, piora da dor, náuseas/vômitos persistentes.
• 
  

Discussão das alternativas

✅ B) Hérnia inguinal indireta.

Alternativa correta. É a hérnia mais frequente da região inguinal. No sexo feminino pode irradiar para o grande lábio (persistência do canal de Nuck). Na USG, o saco herniário emerge pelo anel inguinal profundo, lateral aos vasos epigástricos, achado que a caracteriza e a torna a resposta compatível com “a mais frequentemente encontrada nessa região”.

❌ A) Hérnia incisional.

Alternativa incorreta. O enunciado descreve topografia inguinofemoral sem história de cirurgia prévia local. Hérnia incisional decorre de defeito em cicatriz operatória, o que não foi citado.

❌ C) Hérnia inguinal direta.

Alternativa incorreta. Embora comum, especialmente em homens mais velhos, é menos prevalente que a indireta. Surge medial aos vasos epigástricos (triângulo de Hesselbach) e tipicamente não irradia para o grande lábio.

❌ D) Hérnia femoral.

Alternativa incorreta. É mais comum em mulheres e tem maior risco de encarceramento, mas é menos frequente que as hérnias inguinais no conjunto da região inguinofemoral. Localiza-se abaixo do ligamento inguinal, medial à veia femoral.

Vamos visualizar melhor o local de cada hérnia? 

👀Fique de olho na ilustração abaixo.

As hérnias inguinais indiretas desenvolvem-se no anel inguinal interno (profundo) e situam-se lateralmente à artéria epigástrica inferior. As hérnias inguinais diretas ocorrem através do Triângulo de Hesselbach (delineado em azul), formado pelo ligamento inguinal inferiormente, pelos vasos epigástricos inferiores lateralmente e pelo músculo reto abdominal medialmente. As hérnias femorais desenvolvem-se no espaço vazio no aspecto medial do canal femoral, inferiormente ao ligamento inguinal.

Fonte: Uptodate. Acesso em 28 de Janeiro de 2026.

Take-home message

• A hérnia inguinal indireta é a mais comum na região inguinal; na USG, emerge lateral aos vasos epigástricos.
• Hérnia direta: defeito no triângulo de Hesselbach (medial aos epigástricos). Hérnia femoral: abaixo do ligamento inguinal, medial à veia femoral.
• Dor irradiando para o grande lábio sugere trajeto pelo canal inguinal (indireta) em mulheres.
• Red flag: Encarceramento/estrangulamento = dor intensa contínua, náuseas/vômitos, pele eritematosa; indicar cirurgia de urgência.
• Profilaxia antibiótica com tela: cefazolina 2 g IV 30–60 min antes (3 g se >120 kg); ajuste em DRC grave.

Revisão do tema

Âncora de memorização (por que cai): Priapismo isquêmico é emergência urológica. Tempo de isquemia >4–6 h aumenta risco de necrose e disfunção erétil permanente. Em doença falciforme, a conduta inclui medidas sistêmicas + descompressão cavernosal imediata com alfa-agonista.

Epidemiologia e Etiologia

• Definição: Priapismo isquêmico = ereção dolorosa, sem estímulo, glande flácida, baixa perfusão nos corpos cavernosos.
• Relevância no Brasil: Doença falciforme é causa frequente de priapismo isquêmico em homens jovens.
• Etiologia comum: Doença falciforme, medicamentos (antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, inibidores da fosfodiesterase tipo 5 em excesso), drogas recreativas, idiopático.
• 
  

Diagnóstico

• Clínico-operacional: Pênis rígido e doloroso, glande flácida (corpo esponjoso não congesto) sugere priapismo isquêmico.
• Padrão-ouro propedêutico: Gasometria do corpo cavernoso: pH baixo (<7,25), pO2 baixa (<30 mmHg), pCO2 alta (>60 mmHg) confirma isquemia.
• 
  
• Armadilha de prova: Doppler peniano pode ajudar, mas não deve atrasar a descompressão quando quadro é típico.
• 
  

Conduta & Posologia 

• Primeiro passo (imediato): Analgesia (opioide se necessário), bloqueio peniano dorsal opcional, oxigênio suplementar, acesso venoso, hidratação venosa (em doença falciforme) e gelo local não é prioritário no isquêmico.
• 
  
• Descompressão cavernosal (padrão-ouro inicial): Aspiração dos corpos cavernosos com agulha 19–21G via lateral proximal, remover 20–30 mL, irrigar com soro fisiológico 0,9% até clarear o efluente. Se persistir, associar alfa-agonista.
• 
  
• Alfa-agonista intracavernoso (1ª linha): Fenilefrina é preferida por seletividade alfa-1.
  • Preparar solução de 100 a 500 microgramas/mL.
  • Injetar 0,5 a 1 mL no corpo cavernoso a cada 3–5 minutos, monitorando pressão arterial e frequência cardíaca.
  • Dose total máxima típica em adultos: 1 mg em até 1 hora.
• 
  
• • Contraindicações/precauções da fenilefrina: Cautela em cardiopatia isquêmica, hipertensão grave, uso de inibidor de monoaminoxidase. Monitorização rigorosa. Efeitos adversos: cefaleia, hipertensão, taquiarritmias, palidez.
  
  
• Particularidades na doença falciforme: Hidratação venosa, oxigenação, aquecimento e analgesia vigorosa. Considerar transfusão simples ou exsanguíneotransfusão apenas se refratário/prolongado ou complicações; evitar hemoglobina >10 g/dL por risco de hiperviscosidade.
• 
  
• Próximo passo se refratário: Falha de aspiração + fenilefrina → derivação (shunt) distal caverno-esponjosa (técnicas de Winter/Ebbehoj/T-shunt). Encaminhar para urologia imediatamente.
• 
  
• Anticoagulação: Não indicada no priapismo isquêmico de rotina.
• 
  
• Monitorização: Sinais vitais contínuos durante uso de fenilefrina; observar por 60 minutos após detumescência.
• Critérios de internação vs alta: Internar quando: doença falciforme, necessidade de múltiplas injeções, comorbidades cardiovasculares, recorrência, necessidade de cirurgia. Alta apenas se resolução completa, estável, com retorno precoce em caso de recidiva.
• 
  

Discussão das alternativas

✅ C) Punção do corpo cavernoso associada à injeção intracavernosa de alfa-agonista (fenilefrina) é o tratamento de primeira linha.

Alternativa correta. No priapismo isquêmico (glande flácida, dor intensa), a descompressão cavernosal com aspiração/irrigação associada a fenilefrina intracavernosa é a conduta inicial padrão, com maior taxa de reversão e menor dano tecidual. Em doença falciforme, manter medidas sistêmicas adjuvantes (hidratação/oxigênio/analgesia).

❌ A) Analgesia e observação clínica por 24–48 horas é o recomendado, já que a maioria dos casos reverte espontaneamente sem risco de fibrose.

Alternativa incorreta. Priapismo isquêmico é emergência; aguardar leva à necrose dos corpos cavernosos e disfunção erétil. Deve-se intervir imediatamente com aspiração e alfa-agonista.

❌ B) Cirurgia de desvio peniano é indicada como primeira medida em todos os casos, independente da duração da ereção.

Alternativa incorreta. Derivação cirúrgica é segunda linha, indicada quando falham aspiração/irrigação e fenilefrina ou quando o quadro é muito prolongado. Iniciar sempre pelo método menos invasivo.

❌ D) Uso de anticoagulantes sistêmicos é o tratamento de escolha para priapismo isquêmico, para evitar futuras complicações.

Alternativa incorreta. Anticoagulação não é tratamento do priapismo isquêmico e pode aumentar risco de sangramento. A prioridade é descompressão cavernosal e alfa-agonista; em doença falciforme, medidas sistêmicas específicas.

Take-home message

• Priapismo isquêmico: dor + glande flácida → emergência; não observar, intervir já.
• Primeira linha: aspiração/irrigação + fenilefrina 100–500 microgramas/mL, 0,5–1 mL a cada 3–5 min (máx. ~1 mg).
• Doença falciforme: hidratação, oxigênio e analgesia sempre; transfusão só se refratário/complicado.
• Falha do tratamento farmacológico → shunt distal (Winter/Ebbehoj/T-shunt) sem demora.
• Red flag: Anticoagulante não trata priapismo isquêmico e pode piorar sangramento.
• Monitorar PA/FC durante fenilefrina; cautela em cardiopatia/hipertensão/IMAO.

Revisão do tema

Âncora (por que cai): Úlcera genital dolorosa com linfonodomegalia inguinal dolorosa costuma ser cobrada para distinguir cancro mole (cancroide) de linfogranuloma venéreo, e opor ao padrão clássico de sífilis primária (cancro duro, indolor) e herpes genital (múltiplas vesículas/úlceras recidivantes).

Epidemiologia e Etiologia

• Cancro mole (cancroide): causado por Haemophilus ducreyi. No Brasil, ainda presente em contextos de vulnerabilidade, cursa com úlcera dolorosa e adenite supurativa ("bubão").
• Linfogranuloma venéreo (LGV): Chlamydia trachomatis sorotipos L1–L3. Fase inicial com lesão genital pequena e muitas vezes indolor, seguida de linfadenite inguinal dolorosa e inflamatória (sinal do sulco).
• Sífilis primária: Treponema pallidum. Cancro duro, indolor, fundo limpo, base endurecida, linfadenopatia indolor bilateral.
• Herpes genital: Vírus herpes simples 1/2. Múltiplas vesículas/úlceras dolorosas, recorrentes, queimação/pródromos.
• 
  

Diagnóstico

• Definição operacional (síndromes de úlcera genital – Ministério da Saúde): Diagnóstico inicial é clínico-sindrômico. Características morfológicas e da linfadenopatia orientam o agente mais provável.
• Cancro mole (mais provável neste caso): Úlcera dolorosa, rasa, bordas irregulares/ socavadas, fundo purulento/exsudativo, base mole; linfonodo inguinal doloroso, frequentemente unilateral, com sinais flogísticos e tendência à supuração.
• LGV (diferencial forte neste caso): Lesão primária pequena e muitas vezes indolor e transitória; após 2–4 semanas, linfadenite inguinal dolorosa e inflamatória, podendo formar bubões e sulco inguinal (entre cadeias ganglionares).
• Sífilis primária: Cancro indolor, fundo limpo, bordas regulares, base endurecida; adenopatia indolor.
• Herpes genital: Múltiplas vesículas/úlceras dolorosas e recorrentes; não costuma causar bubões supurativos.
• Exames: Sempre ofertar sorologias para sífilis e HIV, e testagem para hepatites. Exames específicos (cultura/PCR) raramente disponíveis; o manejo é sindrômico na UBS/PA.
• 
  

Conduta & Posologia

• Cancro mole (cancroide) – primeira linha:
  • Azitromicina 1 g VO, dose única OU Ceftriaxona 500 mg IM, dose única.
  • Alternativas: Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12h por 3 dias ou Eritromicina 500 mg VO 6/6h por 7 dias.
  • Ajustes/alertas: Azitromicina sem ajuste em doença renal leve; cautela em doença hepática. Ceftriaxona sem ajuste renal; evitar em icterícia neonatal (não aplicável aqui). Ciprofloxacino é contraindicado na gestação. Eritromicina: risco de náuseas e QT longo/interações.
• Linfogranuloma venéreo – primeira linha:
  • Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 21 dias.
  • Alternativas: Azitromicina 1 g VO 1x/semana por 3 semanas ou Eritromicina 500 mg VO 6/6h por 21 dias.
  • 
    
  • Ajustes/alertas: Doxiciclina é contraindicada na gestação e em crianças < 8 anos. Não requer ajuste renal; cautela hepática. Azitromicina é opção segura na gestação.
• Medidas gerais: Abstinência sexual até cicatrização completa; notificar e tratar parceiros dos últimos 60 dias conforme síndrome; reavaliar clinicamente em 3–7 dias. Investigar e tratar sífilis conforme resultado (penicilina benzatina) e ofertar aconselhamento e preservativos.
• Critérios de internação/encaminhamento: Dor intensa com necessidade de analgesia endovenosa, abscessos/bubões extensos para drenagem cirúrgica, complicações sistêmicas, imunossupressão grave, falha terapêutica após 7–10 dias ou diagnóstico incerto com piora clínica.

Mini-exemplo: Úlcera única, dolorosa, rasa, exsudativa + bubão doloroso = cancroide; se lesão inicial discreta/indolor que some e depois grande linfadenite dolorosa com sulco, pensar em LGV.

Discussão das alternativas

❌ A) Linfogranuloma venéreo – cancro duro (sífilis primária).

Alternativa incorreta. O quadro atual traz úlcera dolorosa, rasa, exsudativa e adenite dolorosa, típico de cancroide, não de LGV na fase inicial (geralmente indolor). Cancro duro é indolor, com base endurecida e linfonodos não dolorosos.

❌ B) Herpes genital – cancro mole (cancroide).

Alternativa incorreta. Herpes cursa com múltiplas vesículas/úlceras dolorosas e recorrentes; aqui há úlcera única e bubão doloroso, o que favorece cancroide. O diferencial mais provável após cancroide é LGV, não herpes, pelo padrão de linfadenopatia.

✅ C) Cancro mole (cancroide) – linfogranuloma venéreo.

Alternativa correta. Úlcera única, dolorosa, rasa, bordas irregulares, exsudativa + linfonodo inguinal doloroso com sinais flogísticos = cancroide. LGV é o principal diferencial pelas adenites importantes, embora a lesão primária típica do LGV seja indolor e muitas vezes passe despercebida.

❌ D) Sífilis primária – herpes genital.

Alternativa incorreta. Sífilis primária não cursa com dor acentuada na úlcera nem com bubão doloroso; herpes usualmente é múltiplo/recorrente. O fenótipo descrito afasta ambas como hipóteses principais.

Take-home message

• Úlcera genital dolorosa, rasa, com exsudato + linfonodo inguinal doloroso e inflamado → pense primeiro em cancro mole (cancroide).
• Diferencial forte: linfogranuloma venéreo (lesão inicial muitas vezes indolor, seguida de linfadenite dolorosa importante, sulco inguinal).
• Tratamento do cancroide de primeira linha: Azitromicina 1 g VO DU ou Ceftriaxona 500 mg IM DU.
• Tratamento do LGV: Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 21 dias; gestante: preferir Azitromicina 1 g semanal por 3 semanas.
• Red flag: Ciprofloxacino é contraindicado na gestação; doxiciclina é contraindicada em gestantes e crianças < 8 anos.
• Sempre ofertar testagem para sífilis, HIV e hepatites; reavaliar em 3–7 dias e orientar abstinência até cicatrização.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Delineamento de estudo é cobrado para julgar causalidade. A presença de alocação aleatória e intervenção define ensaio clínico randomizado (ECR).

O que é: Ensaio clínico randomizado (ECR) é estudo experimental em que participantes são aleatoriamente alocados para intervenção vs controle para comparar desfechos.

Por que importa: É o padrão-ouro para inferência causal, reduzindo vieses de confusão e seleção.

Como identificar: Palavras-chave: alocação aleatória, intervenção administrada pelo pesquisador, grupos paralelos, comparação de desfechos. Se apenas observa exposição já ocorrida, é observacional (coorte, caso-controle, transversal).

Mini-exemplo: "459 lactentes saudáveis foram randomizados para receber paracetamol profilático vs não receber" = intervenção + randomização = ECR.

Elementos críticos do ECR: Randomização adequada, ocultação da alocação, cegamento (quando possível), análise por intenção de tratar, registro prévio do protocolo.

• Alertas metodológicos: Evitar viés de seleção (sem ocultação da alocação), viés de desempenho e detecção (sem cegamento), e análise per-protocol exclusiva quando a análise por intenção de tratar é indicada.
• Desfechos: Devem ser pré-especificados e clinicamente relevantes (ex.: febre pós-vacinal; títulos de anticorpos).
• 
  

Discussão das alternativas

✅ A) Ensaio clínico randomizado

Alternativa correta. O enunciado descreve intervenção ativa (paracetamol profilático) e alocação aleatória de 459 lactentes em dois grupos. Esse conjunto define ECR (estudo experimental) e é o delineamento mais apropriado para avaliar efeito causal sobre febre e resposta imunológica.

❌ B) Coorte retrospectiva

Alternativa incorreta. Coorte é observacional e acompanha expostos vs não expostos; no retrospectivo, a exposição já ocorreu e dados são coletados de registros. Aqui houve intervenção e randomização, o que descaracteriza coorte observacional.

❌ C) Caso-controle

Alternativa incorreta. Caso-controle parte do desfecho (casos com febre vs controles sem febre) para investigar exposições pregressas. O estudo descrito parte da exposição intervencionada e segue para os desfechos, típico de ECR/coorte prospectiva, não de caso-controle.

❌ D) Estudo observacional

Alternativa incorreta. Estudos observacionais não aplicam intervenção nem randomizam. Como há administração de paracetamol profilático determinada pelo pesquisador e randomização, trata-se de estudo experimental.

Take-home message

• Intervenção + alocação aleatória = Ensaio Clínico Randomizado (padrão-ouro para causalidade).
• Coorte observacional acompanha expostos vs não expostos sem intervir; caso-controle parte do desfecho para trás.
• Palavras-chave de ECR: randomização, ocultação da alocação, cegamento, análise por intenção de tratar, protocolo pré-registrado.
• Armadilha de prova: chamar ECR de “observacional” quando se avalia desfecho clínico; o critério é a intervenção randomizada, não o tipo de desfecho.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Em ciclo regular de 28 dias, o pico de LH marca a transição folicular → ovulatória → lútea ("meio do ciclo").

O que é: O pico de LH (surto de LH) é a elevação abrupta do hormônio luteinizante induzida por feedback positivo do estradiol folicular maduro.

Por que importa: Determina a ovulação e a janela fértil. A ovulação ocorre ~10–12 h após o pico de LH (ou 24–36 h após o início da ascensão do LH).

Como identificar (ciclo de 28 dias): - Fase folicular: do 1º dia da menstruação até o pico de LH (≈ dia 14; duração pode variar).

- Pico de LH: no meio do ciclo, na transição entre fase folicular e lútea.

- Fase lútea: ~14 dias fixos após a ovulação; progesterona atinge pico no meio da fase lútea (~dia 21).

Mini-exemplo: Mulher 23 a, ciclos de 28 d, testes de LH urinário positivos no dia 13–14 → ovula em ~24–36 h; pico de progesterona apenas 5–7 dias depois (meio da fase lútea).

Conduta & Posologia

• Aplicação clínica (sem fármaco): Para concepção, orientar relações de 1–2 dias antes até 1 dia após o pico de LH (janela fértil).
• 
  
• Monitorização: Kits de LH urinário detectam a ascensão do LH (~24–36 h antes da ovulação).
• 
  
• Não há posologia: Tema fisiológico; não envolve medicação de rotina.
• 
  
• Critérios de investigação: Se irregularidade menstrual ou anovulação suspeita, avaliar eixo HHO (FSH, LH, prolactina, TSH) e causas comuns (SOP, hiperprolactinemia, tireoideopatias).
• 
  

Discussão das alternativas

❌ A) no final da fase lútea.

Alternativa incorreta. No final da fase lútea, LH está baixo; ocorre queda de progesterona/estradiol e início de nova menstruação.

❌ B) na metade da fase lútea.

Alternativa incorreta. Metade da fase lútea (~dia 21) corresponde ao pico de progesterona, não de LH. O LH já caiu após a ovulação. Observação: se o gabarito oficial indica B, trata-se de erro conceitual passível de recurso.

❌ C) na metade da fase folicular.

Alternativa incorreta. Metade da fase folicular ainda é período de crescimento folicular com estradiol em ascensão, mas sem feedback positivo pleno para deflagrar o pico de LH.

❌ D) no início da fase folicular.

Alternativa incorreta. Início da fase folicular (menstruação) há leve elevação de FSH; LH permanece basal, sem pico.

✅ E) no meio do ciclo, entre fase folicular e lútea.

Alternativa correta. O pico de LH é evento do meio do ciclo, deflagrado por altos níveis de estradiol, ocorrendo ~24–36 h antes da ovulação.

Mensagem para levar para casa:

• O pico de LH ocorre no meio do ciclo, marcando a transição folicular → lútea (evento ovulatório).
• Ovulação acontece ~10–12 h após o pico de LH (24–36 h após o início da ascensão do LH).
• Fase lútea tem ~14 dias fixos; o pico de progesterona é no meio da fase lútea, não de LH.
• Armadilha de prova: não confundir pico de LH (meio do ciclo) com pico de progesterona (~dia 21 em ciclos de 28 dias).
• Kits de LH urinário positivam 24–36 h antes da ovulação; úteis para planejar a janela fértil.

Revisão do tema

Âncora de memorização (por que cai): Histeroscopia com meio hipotônico não eletrolítico (glicina 1,5%) pode causar absorção intravascular maciça, gerando hemodiluição com hiponatremia dilucional, sobrecarga volêmica e, por consequência, hipoalbuminemia dilucional. O quadro é análogo à “síndrome da ressecção transuretral”.

Epidemiologia e Etiologia

• 
  
• Cenário: Ressecções histeroscópicas com glicina 1,5% (meio não eletrolítico) exigem energia monopolar; risco de absorção quando há intravasamento por veias miometriais ou perfuração.
• 
  
• Fisiopatologia-chave: Entrada rápida de grande volume hipotônico no intravascular → diluição de solutos (sódio, albumina) + hipervolemia. Glicina pode causar náuseas, sonolência e, raramente, hiperamonemia, mas não provoca hipoalbuminemia por síntese reduzida aguda.
• 
  
• Limites práticos de segurança (meios hipotônicos): déficit de irrigação geralmente aceito até ~1.000 mL (menor em idosas/comorbidades). Em meios isotônicos (soro fisiológico), tolera-se déficit maior (~2.000–2.500 mL). O risco aumenta com pressão intrauterina elevada, tempo prolongado e miometrio vascularizado.

Diagnóstico

• 
  
• O que é: Intoxicação hídrica/hiponatremia dilucional por absorção de meio de distensão durante histeroscopia.
• 
  
• Por que importa: Pode cursar com edema pulmonar, hipoxemia e sintomas neurológicos (de leve sonolência a convulsões) por hiponatremia hipotônica aguda.
• 
  
• Como identificar: Pós-operatório imediato com sinais de hipervolemia (crepitações, edema), hiponatremia (ex.: 128 mEq/L), e hipoalbuminemia proporcional (dilucional). Mini-exemplo: Na queda de 140→128 mEq/L, albumina 4,0→2,5 g/dL após uso de glicina em grande volume.
• 
  
• Padrão-ouro operacional: Correlação temporal com o procedimento, balanço hídrico positivo/alto déficit de irrigação, gasometria com hipo-osmolalidade e eletrólitos compatíveis; exclusão de outras causas agudas (perfuração com hemorragia oculta, insuficiência cardíaca descompensada prévia).

Conduta & Posologia (DINÂMICO)

• 
  
• Primeiro passo: Interromper o meio de distensão, monitorização contínua, oxigênio suplementar e diurese horária. Tratar hipervolemia e hiponatremia.
• 
  
• Se hiponatremia sintomática (sinais neurológicos) ou Na ≤ 125 mEq/L: Solução salina hipertônica a 3% em bolus de 150 mL IV em 20 min, podendo repetir até 3 vezes se sintomas persistirem, visando aumento inicial de 4–6 mEq/L nas primeiras 6 h. Limites de correção: ≤ 8 mEq/L nas primeiras 24 h e ≤ 16–18 mEq/L em 48 h.
• 
  
• Se hipervolemia/edema pulmonar: Furosemida 20–40 mg IV, titulando a diurese e o quadro clínico. Associar restrição hídrica (800–1.000 mL/dia), especialmente se hiponatremia leve-moderada e estável.
• 
  
• Ajustes e cautelas: Em idosos e em doença renal crônica, iniciar furosemida na menor dose efetiva; monitorar eletrólitos estreitamente (Na+ a cada 2–4 h no início). Evitar correção rápida excessiva sob risco de mielinólise pontina.
• 
  
• Contraindicações/alertas: Não usar soluções hipotônicas para reposição; não repor albumina rotineiramente pois a hipoalbuminemia é dilucional e corrige com o equilíbrio hídrico.
• 
  
• Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internar toda hiponatremia sintomática, Na < 130 mEq/L com sinais de hipervolemia, ou necessidade de diurético IV. UTI se Na ≤ 120 mEq/L, edema pulmonar, ou alteração neurológica (rebaixamento importante, convulsões). Reavaliar Na a cada 2–4 h até estabilizar.

Discussão das alternativas

✅ A) Absorção de volume do fluido intraoperatório.

Alternativa correta. A absorção intravascular de glicina em grande volume produz hemodiluição, explicando a hiponatremia e a hipoalbuminemia dilucional. O quadro clínico (edema, crepitações pulmonares, sonolência leve) é típico de sobrecarga hídrica + hiponatremia hipotônica aguda após histeroscopia com meio hipotônico.

❌ B) Disfunção hepática aguda induzida por glicina.

Alternativa incorreta. A glicina pode cursar com sintomas neurológicos e, raramente, hiperamonemia, mas não causa insuficiência hepática aguda imediata. A queda de albumina é dilucional, não por redução súbita da síntese hepática.

❌ C) Proteinúria secundária ao aumento da fração de filtração renal.

Alternativa incorreta. Proteinúria significativa não é mecanismo primário neste contexto e não explicaria a queda aguda e proporcional da albumina sérica. A alteração laboratorial decorre de expansão do volume plasmático e diluição.

❌ D) Retenção hídrica por bloqueio da liberação do hormônio antidiurético.

Alternativa incorreta. O quadro é de sobrecarga por ganho exógeno de água, não por retenção mediada por hormônio antidiurético. Além disso, o hormônio antidiurético promove retenção, não bloqueio; o erro conceitual invalida a opção.

Take-home message

• Histeroscopia com glicina: risco de absorção intravascular → hiponatremia e hipoalbuminemia dilucionais.
• Limite prático de déficit com meio hipotônico: cerca de 1.000 mL (menor em alto risco); monitorar balanço hídrico e tempo/pressão de distensão.
• Sintomática/Na baixo: NaCl 3% 150 mL IV/20 min, repetir até 3x; alvo +4–6 mEq/L/6 h, máx. 8 mEq/L/24 h.
• Edema pulmonar: Furosemida 20–40 mg IV e restrição hídrica.
• Red flag: Evitar correção rápida do sódio (risco de mielinólise). Monitorar Na a cada 2–4 h.
• Hipoalbuminemia pós-histeroscopia com glicina é principalmente dilucional; não requer albumina de rotina.

Revisão do tema

Âncora (por que cai na prova): Prevenção cardiovascular primária em idosos muito idosos (>75–80 anos) com sinais de fragilidade: diretrizes brasileiras priorizam individualização e, na presença de fragilidade/baixa expectativa de benefício, tendem a não iniciar fármacos preventivos (estatinas/AAS).

Epidemiologia e Etiologia

• Contexto brasileiro: Doença cardiovascular é a principal causa de morte; porém, em idosos muito idosos e frágeis, o tempo até benefício de estatinas e antiagregantes pode exceder a expectativa de vida saudável, elevando eventos adversos.
• Fragilidade (definição operacional): Fenótipo clássico inclui perda de peso não intencional ≥5% em 6–12 meses, lentidão de marcha, fadiga, baixa atividade e fraqueza. Este caso: perda ~6,5% em 6 meses, lentificação e quedas → sugere pré-fragilidade/fragilidade.
• 
  

Diagnóstico

• Risco cardiovascular: Em >75–80 anos, escores perdem acurácia; a Diretriz SBC 2022 recomenda julgamento clínico, priorizando tolerabilidade e preferência do paciente na prevenção primária.
• Estatinas em prevenção primária no idoso: Evidência limitada >75 anos; benefício modesto e tardio. Diretrizes brasileiras orientam individualizar e evitar iniciar em fragilidade moderada/grave ou vida limitada.
• Aspirina (ácido acetilsalicílico, AAS) em prevenção primária: Não recomendada de rotina pela Diretriz SBC 2022 pela ausência de redução consistente de eventos e aumento de sangramento, sobretudo em idosos.
• 
  

Conduta & Posologia

• Conduta principal neste caso (prevenção primária): Não iniciar estatina de alta intensidade nem AAS devido à fragilidade provável, histórico de mialgia prévia com estatina e baixo ganho líquido esperado. Focar medidas não farmacológicas e função global.
• Medidas não farmacológicas prioritárias: intervenção multifatorial para quedas (exercício de força/equilíbrio supervisionado, revisão de calçados/ambiente), avaliação nutricional (perda ponderal), vitamina D se deficiência documentada, revisão de medicamentos.
• Se, excepcionalmente, considerar estatina (decisão compartilhada): preferir baixa a moderada intensidade, iniciar dose mínima, reavaliar mialgia e CPK. Ex.: sinvastatina 10 mg VO à noite ou pravastatina 10–20 mg VO à noite. Ajustar por função renal/hepática e suspender se efeitos adversos.
• Contraindicações/alertas: AAS em prevenção primária em idosos aumenta sangramento; estatina de alta intensidade com histórico de mialgia e risco de quedas é inadequada.
• Critérios de seguimento: Reavaliar em 3–6 meses: sintomas, quedas, força e velocidade de marcha, estado nutricional, adesão às medidas. Monitorar PA, glicemia, lipidograma apenas para acompanhamento global (sem metas rígidas).

Discussão das alternativas

❌ A) Reintroduzir estatina em alta intensidade, visando LDL < 70 mg/dL, independentemente da tolerância, dado o risco elevado pela idade.

Alternativa incorreta. Em prevenção primária de muito idosos e com sinais de fragilidade, a Diretriz SBC 2022 não recomenda metas agressivas fixas nem estatinas de alta intensidade “a qualquer custo”. História de mialgia prévia e risco de quedas aumentam dano. Se indicado, seria baixa a moderada intensidade e com decisão compartilhada.

✅ B) Não indicar prevenção farmacológica, pois há fragilidade estabelecida e ausência de benefício comprovado nessa população.

Alternativa correta. O paciente apresenta perda ponderal relevante, lentificação da marcha e quedas, sugerindo fragilidade. Em tal cenário, a SBC 2022 respalda não iniciar estatina/AAS em prevenção primária, priorizando qualidade de vida, segurança (evitar miopatia/sangramento) e medidas não farmacológicas.

❌ C) Considerar reintrodução de estatina e individualizar meta lipídica, priorizando qualidade de vida e tolerabilidade.

Alternativa incorreta no contexto do caso. A redação é “meio certa” em idosos robustos; contudo, diante de fragilidade e mialgia prévia, a balança risco–benefício pesa contra reintroduzir. A conduta mais alinhada à diretriz aqui é não iniciar farmacoterapia preventiva.

❌ D) Associar aspirina em baixa dose como prevenção primária, dado o risco aumentado pelo envelhecimento.

Alternativa incorreta. A Diretriz SBC 2022 não recomenda AAS em prevenção primária de rotina devido a maior risco de sangramento sem benefício consistente, especialmente em idosos.

Take-home message

• Em idosos muito idosos com sinais de fragilidade, a prevenção primária farmacológica (estatina/AAS) tende a não ser iniciada pela baixa relação benefício–risco.
• Diretriz SBC 2022: individualizar decisões em >75 anos; evitar metas lipídicas agressivas e alta intensidade em quem é frágil ou teve mialgia prévia.
• Red flag: Não usar AAS em prevenção primária de rotina em idosos pelo risco de sangramento.
• Foque em intervenções não farmacológicas: prevenção de quedas, exercício resistido/equilíbrio, avaliação nutricional e revisão de polifarmácia.
• Se, excepcionalmente, optar por estatina: iniciar em baixa dose, monitorar sintomas e suspender se mialgia/elevação de CPK.
• Reavaliar em 3–6 meses funcionalidade, quedas e estado nutricional; metas laboratoriais menos rígidas.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Vaginose bacteriana (VB) se confirma clinicamente pelos critérios de Amsel (≥3/4): corrimento fino homogêneo, pH > 4,5, teste das aminas positivo e presença de clue cells (células-guia) na microscopia.

• 
  
• O que é: Dismbiose com redução de lactobacilos e aumento de anaeróbios (ex.: Gardnerella vaginalis).
• 
  
• Por que importa: Sintomas incômodos, recorrência alta e associação com ISTs e complicações gestacionais.
• 
  
• Como identificar (prova): Corrimento acinzentado, fluido, homogêneo e aderente + pH > 4,5 + teste de aminas positivo. Microscopia: clue cells.
• 
  
• Diferenciais rápidos: Candidíase (prurido, grumos, pH normal), tricomoníase (espumoso, amarelo‑esverdeado, colpite em framboesa), vaginite aeróbica (inflamação, dor, corrimento purulento).

Conduta & Posologia

• Primeira linha (ambulatorial): - Secnidazol 2 g VO, dose única; ou - Metronidazol 500 mg VO 12/12 h por 7 dias; ou - Clindamicina creme 2% 5 g intravaginal à noite por 7 dias.
• 
  
• Gestação: Preferir Metronidazol 250 mg VO 8/8 h por 7 dias ou 500 mg 12/12 h por 7 dias. Evitar secnidazol por evidência limitada em gestantes.
• 
  
• Lactação: Preferir esquemas fracionados (ex.: metronidazol 500 mg 12/12 h por 7 dias). Evitar dose única de 2 g e nitroimidazóis de meia‑vida longa (secnidazol) durante amamentação.
• 
  
• Ajustes e cautelas: - Hepatopatas (Child-Pugh B/C): reduzir dose/alongar intervalo de nitroimidazóis; monitorar efeitos (náusea, gosto
• metálico, neuropatia). - DRC: sem ajuste rotineiro; em hemodiálise, considerar dose pós‑diálise para metronidazol.
• 
  
• Interações relevantes: Nitroimidazóis ↑ efeito da varfarina (monitorar RNI); potencial reação tipo dissulfiram com álcool — abstinência de álcool por 24–48 h após metronidazol. Evitar uso concomitante com dissulfiram.
• 
  
• Efeitos adversos: Gastrointestinais, gosto metálico; raros: neuropatia periférica (uso prolongado), colite pseudomembranosa com clindamicina.
• 
  
• Parceiro(a): Não tratar rotineiramente na VB não complicada (diferente da tricomoníase).
• 
  
• Critérios de internação vs ambulatorial: VB é manejo ambulatorial. Internar se houver sepse, abscesso pélvico, DIP grave ou imunossupressão descompensada.
• 
  
• Reavaliação: Se persistência/recorrência em 2–4 semanas, confirmar diagnóstico (Amsel/microscopia), excluir ISTs e considerar regime alternativo.

Discussão das alternativas

✅ B) vaginose bacteriana – secnidazol 2 g, VO – 1 dia

Alternativa correta. O quadro descreve 3 critérios de Amsel (corrimento fino homogêneo acinzentado, pH 5, aminas positivo), compatível com VB. O secnidazol 2 g VO em dose única é esquema recomendado e efetivo para VB, com boa adesão.

❌ A) candidíase vaginal – fluconazol 150 mg ao dia, VO – 3 dias

Alternativa incorreta. Candidíase cursa com corrimento branco grumoso e pH geralmente ≤4,5, sem teste de aminas positivo. Além disso, o esquema clássico é fluconazol 150 mg VO dose única (não por 3 dias) para casos não complicados.

❌ C) tricomoníase – metronidazol 2 g, dose única, VO – 1 dia

Alternativa incorreta. Embora o esquema proposto trate tricomoníase, o padrão clínico típico da questão (corrimento homogêneo acinzentado, aderente, aminas +) indica VB. Tricomoníase costuma ter corrimento espumoso amarelo‑esverdeado e pode haver cérvix em framboesa.

❌ D) vaginite aeróbica – clindamicina creme vaginal 2% – 14 dias

Alternativa incorreta. Vaginite aeróbica é quadro inflamatório com corrimento purulento e dor; o achado da questão é de VB. Além disso, na VB o uso de clindamicina intravaginal é por 7 dias, não 14.

Take-home message

• VB: ≥3 critérios de Amsel (corrimento homogêneo, pH > 4,5, aminas +, clue cells) fecham o diagnóstico clínico.
• Tratamento de 1ª linha: Secnidazol 2 g VO dose única ou Metronidazol 500 mg VO 12/12 h por 7 dias.
• Gestantes: preferir esquemas com metronidazol fracionado; não tratar rotineiramente parceiro na VB não complicada.
• Evitar álcool durante e por 24–48 h após nitroimidazóis; atenção à interação com varfarina (monitorar RNI).
• Persistência/recorrência em 2–4 semanas: reavaliar diagnóstico, excluir ISTs e alternar esquema.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Em criança instável com suspeita de tamponamento, a janela subcostal (subxifoide) 4 câmaras é a mais sensível para ver derrame pericárdico e colapso de câmaras direitas.

O que é: Ecocardiografia point-of-care (POCUS) cardíaca usa 4 janelas básicas: parasternal longa, parasternal curta, apical 4 câmaras e subcostal 4 câmaras/VCI.

Por que importa: No LES, derrame pericárdico e tamponamento podem ser fatais. A janela subcostal é menos limitada por ar pulmonar e frequentemente superior em pediatria/instabilidade.

Como identificar (imagem típica da questão): Vista subcostal 4 câmaras com líquido anecoico circunferencial (derrame), sons cardíacos abafados e turgência jugular no exame sugerem tamponamento (Tríade de Beck). Sinais POCUS: colapso diastólico de AD/VD e VCI dilatada com baixo colapso inspiratório.

Como posicionar o probe: Sonda setorial (phased array) posicionada logo abaixo do apêndice xifoide, plano transversal, marcador voltado para a direita do paciente (lado esquerdo da tela), angulando o feixe em direção ao ombro esquerdo para obter o corte subcostal 4 câmaras.

Conduta & Posologia

• Reanimação inicial (instabilidade/tamponamento): Cristaloide 10–20 mL/kg IV em bolus com reavaliação clínica/POCUS a cada bolus.
• Vasopressor (se choque persistente): Noradrenalina 0,05–0,5 mcg/kg/min IV, titulando à PAM adequada para idade.
• Definitivo: Pericardiocentese guiada por USG se sinais de tamponamento (colapso AD/VD + choque) ou deterioração hemodinâmica. Preferir janela subxifoide ou paraesternal, com kit adequado.
• 
  
• Pericardite lúpica (após estabilizar): Corticoide sistêmico. Opções: Prednisona 1 mg/kg/dia VO (máx. ~60 mg/d) ou Metilprednisolona pulsoterapia 30 mg/kg/dose IV (máx. 1 g) por 1–3 dias em casos graves, seguido de manutenção. Ajustar com Reumatologia.
• 
  
• Contraindicações: Evitar ventilação com pressão positiva antes da drenagem (pode piorar o retorno venoso). Evitar anticoagulação se suspeita de hemopericárdio.
• 
  
• Efeitos adversos relevantes: Noradrenalina: arritmias/isquemia; corticoides: hiperglicemia, infecção.
• Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: UTI se choque, necessidade de vasopressor, grande derrame com sinais de tamponamento, pós-pericardiocentese, comorbidades autoimunes ativas. Ambulatorial não indicado neste cenário.
• 
  

Discussão das alternativas

✅ D) D.

Alternativa correta. Corresponde à janela subcostal (subxifoide): sonda logo abaixo do xifoide, marcador para a direita do paciente, angulando ao ombro esquerdo. É a melhor janela em pediatria/instabilidade para ver derrame pericárdico e tamponamento.

❌ A) A.

Alternativa incorreta. Tipicamente corresponde à parasternal longa (3º–4º EIC, borda esternal esquerda, marcador ao ombro direito). Útil, mas não é a posição subcostal mostrada/esperada para o caso.

❌ B) B.

Alternativa incorreta. Compatível com parasternal curta (mesmo ponto da longa, porém marcador ao ombro esquerdo). Não é a janela subcostal clássica para derrame em paciente instável.

❌ C) C.

Alternativa incorreta. Sugere a apical 4 câmaras (5º EIC, região do ictus, marcador para axila esquerda). Útil para função global, mas menos factível que a subcostal em criança/instabilidade.

Mensagem para levar para casa:

• Janela subcostal (subxifoide) 4 câmaras: probe logo abaixo do xifoide, marcador para a direita do paciente, feixe ao ombro esquerdo.
• Em pediatria e instabilidade hemodinâmica, a janela subcostal é a que mais frequentemente fornece imagem diagnóstica de derrame/tamponamento.
• Sinais POCUS de tamponamento: derrame anecoico + colapso diastólico de AD/VD + VCI dilatada com baixo colapso.
• Choque por tamponamento é emergência: volume 10–20 mL/kg, vasopressor se necessário e pericardiocentese guiada por USG.
• No LES, após estabilizar, tratar pericardite com corticoide (ex.: prednisona 1 mg/kg/dia ou pulso de metilprednisolona em casos graves).

Revisão do tema

Âncora (por que cai): Diagnóstico de perimenopausa é clínico e a terapia hormonal é o padrão-ouro para sintomas vasomotores moderados a graves, se não houver contraindicações. Bancas cobram: quando pedir FSH (quase nunca), quando indicar/proteger endométrio, e escolha de via/dose.

Epidemiologia e Etiologia

Perimenopausa ocorre tipicamente entre 45–55 anos no Brasil; sintomas vasomotores (ondas de calor, sudorese noturna) afetam ~60–80% das mulheres e repercutem em sono e humor. Etiologia: queda e flutuação de estrogênios com instabilidade termorregulatória hipotalâmica.

Fatores de risco para sintomas mais intensos: tabagismo, baixa atividade física, IMC elevado, etilismo e estresse. A paciente do caso não apresenta comorbidades ou fatores impeditivos para terapia hormonal.

Diagnóstico

Definição operacional: Perimenopausa = irregularidade menstrual + sintomas climatéricos em mulher ≥45 anos. Menopausa = 12 meses de amenorreia, na ausência de outra causa.

Padrão-ouro prático: Diagnóstico é clínico. Dosagem de hormônio folículo-estimulante (FSH) não é necessária rotineiramente em ≥45 anos com quadro típico.

Quando dosar FSH: Mulheres entre 40–45 anos com sintomas atípicos ou quando houver dúvida diagnóstica; usuárias de contraceptivo hormonal podem exigir abordagem específica.

Avaliação basal antes de terapia hormonal: História clínica dirigida para riscos tromboembólicos e oncológicos, pressão arterial, IMC, exame ginecológico, mamografia atualizada conforme rastreamento, investigação de sangramento uterino anormal antes de iniciar.

Conduta & Posologia

Indicação principal: Sintomas vasomotores moderados a graves e repercussão na qualidade de vida, sem contraindicações. Iniciar terapia hormonal preferencialmente na janela dos 10 anos após a menopausa ou até ~60 anos, individualizando risco.

Se útero presente: Estrogênio + progestagênio para proteção endometrial. Exemplos de esquemas iniciais:

Estrogênio VO (um deles): 17β-estradiol 1 mg VO/dia ou valerato de estradiol 1–2 mg VO/dia.

Estrogênio transdérmico (preferir em risco trombótico/metabólico): adesivo de 17β-estradiol 25–50 mcg/dia, trocado 2x/semana.

Progestagênio cíclico (se padrão cíclico): progesterona micronizada 200 mg VO à noite por 12–14 dias/mês ou acetato de medroxiprogesterona 10 mg VO/dia por 12–14 dias/mês.

Progestagênio contínuo (se padrão contínuo-combinado): progesterona micronizada 100 mg VO à noite diariamente ou acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg VO/dia.

Se histerectomizada: Estrogênio isolado (mesmas doses de estrogênio acima) sem progestagênio.

Adequação da via: Via transdérmica reduz impacto hepático e risco tromboembólico comparada à via oral; preferir em obesidade, migrena com aura, hipertrigliceridemia, alto risco trombótico.

Duração e reavaliação: Reavaliar em 6–12 semanas para ajuste de dose e controle de efeitos; seguir avaliação anual de risco/benefício. Usar a menor dose eficaz.

Contraindicações absolutas: Câncer de mama atual ou prévio, neoplasia estrogênio-dependente, sangramento genital não esclarecido, doença tromboembólica venosa ativa ou prévia idiopática, doença arterial recente (infarto do miocárdio/AVC), hepatopatia grave ativa.

Contraindicações relativas/cautela: Enxaqueca com aura, lúpus eritematoso sistêmico, hipertrigliceridemia grave, hipertensão arterial sistêmica não controlada; preferir via transdérmica e controlar fatores de risco.

Efeitos adversos relevantes: Sangramento de escape (primeiros 3–6 meses), mastalgia, cefaleia, edema; raros: eventos tromboembólicos e biliar (risco menor na via transdérmica). Progestagênios podem cursar com sonolência/alteração de humor.

Interações críticas: Indutores/inibidores do citocromo P450 3A4 podem alterar níveis de estradiol/progesterona (ex.: carbamazepina, fenitoína, rifampicina, cetoconazol). Avaliar fitoterápicos como erva-de-São-João (indutor enzimático).

Ajustes: Insuficiência hepática: contraindicação. Doença renal crônica: geralmente sem ajuste de dose, mas monitorar retenção hídrica/pressão arterial. Idosas >60 anos: iniciar com doses menores e reavaliar risco cardiovascular.

Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Manejo é ambulatorial. Encaminhar/urgência se sinais de evento tromboembólico agudo (dor e edema assimétricos em membro inferior, dispneia súbita, dor torácica pleurítica) ou sangramento vaginal intenso com instabilidade hemodinâmica.

Alternativas não hormonais (quando TH for contraindicada): Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ex.: venlafaxina), gabapentina, clonidina; eficácia menor que estrogênio. Fitoterapia não tem evidência robusta para vasomotores ou prevenção óssea.

Discussão das alternativas

✅ D) propor terapia hormonal, definindo a dose e a via de administração conforme o perfil de risco, com reavaliações periódicas da resposta.

Alternativa correta. Mulher de 49 anos, perimenopausa típica, sintomas vasomotores importantes e sem contraindicações: indicação de terapia hormonal como primeira linha. Ajustar via (preferir transdérmica se houver fatores trombóticos/metabólicos) e associar progestagênio se útero presente. Reavaliar em 6–12 semanas para eficácia e efeitos.

❌ A) instituir terapia sistêmica com progestágeno isolado, para controle dos sintomas vasomotores e prevenção cardiovascular.

Alternativa incorreta. Progestagênio isolado não é terapia de escolha para fogachos; seu papel é proteção endometrial quando se usa estrogênio em mulheres com útero. Não há evidência de prevenção cardiovascular com progestagênio isolado. A conduta adequada é estrogênio (isolado se histerectomizada) ou estrogênio + progestagênio se útero presente.

❌ B) adotar conduta expectante, aguardando a confirmação laboratorial da menopausa por meio da dosagem sérica do hormônio FSH.

Alternativa incorreta. O diagnóstico é clínico em ≥45 anos com sintomas típicos e irregularidade menstrual. Dosagem de FSH não é necessária para iniciar manejo; adiar tratamento piora qualidade de vida e não agrega segurança.

❌ C) indicar fitoterapia para alívio dos sintomas vasomotores, pois apresenta eficácia equivalente ao estrogênio na prevenção de fraturas.

Alternativa incorreta. Fitoterápicos (isoflavonas, cimicifuga) não têm eficácia comprovada equivalente ao estrogênio para vasomotores nem previnem fraturas. Quando a saúde óssea é prioridade, considerar terapia hormonal (na janela adequada) ou fármacos específicos para osteoporose conforme diretriz.

Take-home message

• Perimenopausa é diagnóstico clínico em ≥45 anos; não espere FSH para tratar sintomas típicos.
• Terapia hormonal é primeira linha para fogachos: iniciar com a menor dose eficaz e reavaliar em 6–12 semanas.
• Se útero presente, sempre associar progestagênio ao estrogênio para proteger o endométrio (ex.: progesterona micronizada 200 mg/noite por 12–14 dias/mês).
• Preferir via transdérmica em risco trombótico/metabólico; adesivo de estradiol 25–50 mcg/dia, troca 2x/semana.
• Red flag: não iniciar se câncer de mama, sangramento não esclarecido, tromboembolismo venoso ativo/prévio idiopático, hepatopatia grave ou evento arterial recente.
• Fitoterapia não substitui estrogênio para vasomotores e não previne fraturas; quando TH for contraindicada, usar alternativas não hormonais.

Revisão do tema

Âncora de memorização (por que cai): Meta pressórica em hipertenso controlado e de baixo risco; conduta de manutenção vs descalonamento; importância de mudança de estilo de vida contínua segundo Diretriz Brasileira de Hipertensão.

Epidemiologia e Etiologia

• A hipertensão arterial sistêmica é prevalente em cerca de 30% da população adulta brasileira; controle adequado reduz eventos cardiovasculares maiores.
• Na atenção primária, a maior parte dos pacientes é de baixo a moderado risco; a decisão terapêutica segue metas pressóricas e risco global.

Diagnóstico

• 
  
• Definição operacional: Hipertensão arterial sistêmica: pressão arterial sistólica ≥140 mmHg e/ou diastólica ≥90 mmHg em consultório (média de ≥2 medidas em ≥2 ocasiões) ou confirmação por medidas fora do consultório quando indicado.
• 
  
• Meta pressórica (SBC 2020): Para a maioria dos hipertensos, inclusive baixo risco e não idosos frágeis: alvo <130/80 mmHg, se tolerado, com atenção a sintomas de hipotensão.
• 
  
• Mini-exemplo: Paciente com 130x80 mmHg, assintomático e baixo risco: está em meta e permanece em seguimento ambulatorial.

Conduta & Posologia

• 
  
• Conduta principal neste caso: Manter a terapia anti-hipertensiva vigente e reforçar mudanças de estilo de vida (dieta com baixo teor de sódio <5 g/dia de sal, padrão alimentar tipo DASH, exercício aeróbico ≥150 min/semana, cessar tabagismo, moderação de álcool, controle de peso).
• 
  
• Não descalonar rotineiramente: Evitar suspensão de anti-hipertensivos apenas porque a pressão atingiu a meta; risco de perda de controle e efeito rebote, especialmente com fármacos de ação central. Nunca suspender abruptamente clonidina e betabloqueadores.
• 
  
• Seguimento: Reavaliar clinicamente e com pressão arterial em 3–6 meses se estável; monitorar adesão e efeitos adversos. Realizar exames anuais conforme Diretriz (função renal, potássio, glicemia, perfil lipídico).
• 
  
• Critérios de internação/encaminhamento: Internar se urgência/emergência hipertensiva (PA muito elevada com lesão aguda de órgão-alvo) ou sintomas de alarme; caso de rotina e controlado permanece ambulatorial.
• 
  
• Discussão das alternativas
• 
  

✅ A) manter a medicação e reforçar a importância de manter a mudança de estilo de vida, pois a PA está dentro da meta;

Alternativa correta. A Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda manter o esquema quando a pressão arterial está <130/80 mmHg e o paciente é de baixo risco e tolera bem a terapia. Reforçar mudança de estilo de vida é pilar contínuo do manejo.

❌ B) retirar a medicação e reforçar a importância de manter a mudança de estilo de vida, pois a PA está dentro da meta;

Alternativa incorreta. Retirada de anti-hipertensivos não é recomendada apenas por controle em meta; há risco de perda do controle pressórico e possível rebote (especialmente com fármacos de ação central e betabloqueadores). A conduta é manter a terapia e o estilo de vida.

❌ C) modificar a medicação para que o organismo não crie tolerância às medicações atuais, embora a PA esteja dentro da meta;

Alternativa incorreta. Não há recomendação de rotacionar fármacos por “tolerância” em pacientes controlados. Trocas só se indicam por efeitos adversos, interações, gravidez, disfunção renal/hepática ou falha terapêutica.

❌ D) reforçar a mudança de estilo de vida, pois a PA está fora da meta;

Alternativa incorreta. A pressão arterial de 130x80 mmHg está dentro da meta para baixo risco. Não há indicação de intensificar ou alterar a farmacoterapia por “fora da meta”.

❌ E) modificar a conduta medicamentosa, pois a PA está fora da meta.

Alternativa incorreta. O paciente encontra-se controlado. Modificação terapêutica está indicada quando PA persistente acima da meta, baixa adesão, eventos adversos ou presença de lesão de órgão-alvo não controlada.

Take-home message

• Meta pressórica para a maioria dos hipertensos (inclusive baixo risco): <130/80 mmHg, se tolerado (SBC 2020).
• Se em meta e assintomático: manter esquema e reforçar mudança de estilo de vida; reavaliar em 3–6 meses.
• Trocar ou suspender medicação só com indicação clara (efeitos adversos, interações, falha terapêutica, condições especiais).
• Red flag: não suspender abruptamente clonidina ou betabloqueadores (risco de rebote).
• Mudança de estilo de vida é contínua: reduzir sódio, atividade física regular, cessar tabagismo, moderar álcool e controlar peso.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Em prova, mesotelioma pleural maligno = exposição prévia a amianto (asbesto), com longa latência (20–50 anos). Tabagismo não é fator de risco para mesotelioma.

Epidemiologia e Etiologia

Brasil: Mesotelioma é raro, porém fortemente relacionado ao amianto (asbesto), historicamente usado em fibrocimento, telhas, caixas d’água, freios/embreagens. Latência típica de décadas após a exposição. 

Fator de risco principal: Exposição ocupacional ou ambiental a asbesto, mesmo remota no tempo e de baixa intensidade, aumenta de forma marcante o risco de mesotelioma. 

Outros fatores (menos relevantes para prova): Radioterapia torácica prévia tem associação rara; não há associação causal estabelecida com tabagismo, gás CFC (freon) ou mineração de carvão.

Figura 1. Ilustração de um mesotelioma.

Fonte: Radiopaedia. Mesothelioma. Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/mesothelioma. Acesso em 23/05/2026.

Diagnóstico

Definição operacional: Neoplasia maligna originada das células mesoteliais da pleura.

Padrão-ouro: Biópsia pleural (preferencialmente por videotoracoscopia) com imuno-histoquímica para diferenciar de adenocarcinoma (marcadores usuais: calretinina, WT-1, D2-40 positivos em mesotelioma). 

Imagem: Tomografia computadorizada de tórax com contraste para avaliar espessamento pleural nodular, derrame pleural; PET-CT pode auxiliar estadiamento.

Figura 2. TC de um caso de mesotelioma evidenciando espessamento nodular circunferencial pleural envolvendo o pulmão esquerdo com perda volumétrica e desvio mediastinal.

Fonte: Radiopaedia. Mesothelioma. Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/mesothelioma. Acesso em 23/05/2026.

História de exposição: Documentar exposição a asbesto (ocupacional/ambiental), mesmo há >20 anos, reforça a suspeita diagnóstica.

Conduta & Posologia

Objetivo terapêutico: Em estágios avançados, manejo é predominantemente paliativo (controle de dor, dispneia e derrame pleural).

Manejo do derrame pleural: Toracocentese terapêutica; considerar drenagem pleural/pleurodese ou cateter pleural de longa permanência em recidiva sintomática.

Oncologia: Avaliar quimioterapia sistêmica e/ou imunoterapia conforme protocolo oncológico vigente do SUS (conduta individualizada em Centro de Oncologia). Em doença ressecável e bom desempenho, discutir abordagem cirúrgica em serviço especializado.

Cuidados paliativos: Analgesia escalonada, reabilitação pulmonar e suporte psicossocial precoces.

Critérios de internação vs ambulatorial: Internar se dispneia refratária, derrame volumoso com instabilidade, dor intratável ou baixa reserva funcional. Acompanhamento ambulatorial para casos estáveis com suporte oncológico e paliativo.

Discussão das alternativas

✅ A) exposição, ainda que remota no tempo, a asbestos.

Alternativa correta. O amianto (asbesto) é o principal fator de risco para mesotelioma pleural, com longa latência (20–50 anos). Mesmo exposições remotas e de baixa dose aumentam risco. 

❌ B) trabalho em minas de carvão.

Alternativa incorreta. Mineração de carvão se relaciona a pneumoconioses e maior risco de câncer de pulmão, não a mesotelioma. O agente-chave para mesotelioma é o asbesto.

❌ C) contato frequente com gás CFC (freon).

Alternativa incorreta. Não há evidência de associação causal entre CFC/freon e mesotelioma. Fator de risco clássico e cobrado em prova é a exposição ao asbesto.

❌ D) radioterapia prévia de tórax ou de pescoço.

Alternativa incorreta. Há relatos raros de mesotelioma pós-radioterapia, mas não é o principal fator de risco. Em prova, a associação forte e típica é com asbesto.

❌ E) tabagismo acima de 30 anos-maço.

Alternativa incorreta. Tabagismo aumenta risco de câncer de pulmão, mas não é fator de risco para mesotelioma. A chave é o asbesto.

Take-home message

• Mesotelioma pleural maligno: pense em exposição a asbesto com latência de décadas.
• Diagnóstico se confirma por biópsia pleural (idealmente videotoracoscopia) + imuno-histoquímica.
• Tomografia de tórax com contraste avalia espessamento pleural/derrame; PET-CT pode auxiliar estadiamento.
• Red flag: Tabagismo não é fator de risco para mesotelioma (evite confundir com câncer de pulmão).
• Estágios avançados: foco em paliar sintomas (pleurodese/cateter pleural, analgesia, suporte oncológico).

Revisão do tema

Âncora de memorização: Hepatite viral aguda é categoria 3 (ou 4 se grave) para métodos hormonais combinados (estrogênio + progestagênio) nos Critérios de Elegibilidade da Organização Mundial da Saúde; portanto, não iniciar e suspender se recém-iniciado.

Epidemiologia e Etiologia

Hepatite B em adolescentes no Brasil: prevalência menor que em adultos, mas com risco relevante por transmissão sexual e intrafamiliar. Importa para contracepção por metabolismo hepático dos estrogênios e risco de piora clínica durante fase aguda.

Métodos combinados (pílula/adesivo/anel/injetável mensal): contêm estrogênio (etinilestradiol) e progestagênio; o estrogênio é o componente crítico em doença hepática aguda.

Diagnóstico

Definição operacional de hepatite aguda B: quadro clínico-laboratorial recente com sorologia compatível (por exemplo, antígeno de superfície positivo, anticorpo IgM contra antígeno do core positivo) e elevação de transaminases.

Por que importa para a prova: OMS classifica hepatite viral aguda/reativação como Categoria 3 para início de métodos combinados; se quadro grave/complicado, pode ser Categoria 4. Métodos apenas progestagênicos tendem a ser Categoria 2 neste cenário. Dispositivo intrauterino de cobre é elegível (não depende do fígado).

Conduta & Posologia (DINÂMICO)

Próximo passo (segundo OMS/MINISTÉRIO DA SAÚDE): Suspender métodos combinados na hepatite aguda e oferecer alternativa segura até resolução clínica: métodos apenas progestagênicos (categoria 2) ou dispositivo intrauterino de cobre (categoria 1).

Opções preferidas e como prescrever:

• Pílula apenas progestagênica (minipílula): noretisterona 0,35 mg VO diária, no mesmo horário, uso contínuo. Início imediato com 2 dias de método de barreira.

• Implante subdérmico de etonogestrel: 68 mg, liberação contínua por até 3 anos. Inserção imediata; usar barreira por 7 dias.

• Injetável trimestral apenas progestagênico: acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM profunda a cada 12 semanas. Início imediato; barreira por 7 dias.

• Dispositivo intrauterino de cobre: pode ser inserido se sem sinais de infecção do trato genital; protege por até 10 anos e não sofre metabolismo hepático.

Métodos a evitar na hepatite aguda: pílula combinada, adesivo transdérmico, anel vaginal e injetável mensal (todos com estrogênio). Categoria 3 (ou 4 se grave).

Anticoncepção de emergência segura: levonorgestrel 1,5 mg VO dose única até 5 dias; preferir quanto antes (ideal <72h). DIU de cobre também é opção de emergência até 5 dias.

Monitorização e reavaliação: reavaliar clínica e função hepática; após resolução da hepatite aguda, reclassificar elegibilidade (hepatite crônica compensada: métodos combinados usualmente Categoria 1).

Armadilha de prova: Injetável mensal e adesivo são métodos combinados, portanto compartilham a restrição do estrogênio.

Discussão das alternativas

✅ E) Suspender o uso da pílula pelo fato de ser categoria 3.

Alternativa correta. Segundo Critérios de Elegibilidade da OMS (adotados pelo Ministério da Saúde), hepatite viral aguda/reativação = categoria 3 (ou 4 se grave) para métodos combinados. Conduta: suspender e oferecer método sem estrogênio (progestagênico) ou DIU de cobre.

❌ A) Suspender o uso da pílula apenas se apresentar icterícia ou sangramento.

Alternativa incorreta. Na hepatite aguda, a pílula combinada é categoria 3 (ou 4 se grave) para início, devendo ser evitada/suspensa mesmo sem icterícia. A suspensão não depende de sinais de gravidade.

❌ B) Trocar a pílula para o injetável mensal.

Alternativa incorreta. O injetável mensal é combinado (contém estrogênio) e permanece categoria 3/4 na hepatite aguda. Opções adequadas seriam métodos apenas progestagênicos (categoria 2) ou DIU de cobre.

❌ C) Manter a pílula pois é considerada categoria 2.

Alternativa incorreta. Categoria 2 na hepatite aguda aplica-se geralmente aos métodos apenas progestagênicos. Métodos combinados são categoria 3 (ou 4 se grave) para início e devem ser evitados.

❌ D) Trocar a pílula para o adesivo transdérmico.

Alternativa incorreta. O adesivo transdérmico é um método combinado com estrogênio. Mantém a mesma restrição: categoria 3/4 em hepatite aguda.

Take-home message

• Hepatite viral AGUDA: métodos combinados (pílula/adesivo/anel/injetável mensal) = Categoria 3 (ou 4 se grave) ➜ não iniciar e suspender se recém-iniciado.
• Alternativas seguras: métodos apenas progestagênicos (geralmente Categoria 2) ou DIU de cobre (Categoria 1).
• Anticoncepção de emergência permitida: levonorgestrel 1,5 mg VO dose única ou DIU de cobre até 5 dias.
• Red flag: Injetável mensal e adesivo são COMBINADOS; não são alternativa segura na hepatite aguda.
• Após resolução da fase aguda, reclassifique elegibilidade: hepatite crônica compensada costuma permitir métodos combinados (categoria 1).

Revisão do tema

Âncora de memorização: Poliartralgia crônica + infecções sinopulmonares de repetição + anemia hemolítica autoimune/linfopenia = pensar em imunodeficiência humoral (especialmente Hipogamaglobulinemia Comum Variável).

Epidemiologia e Etiologia

• Hipogamaglobulinemia Comum Variável (HCV/CVID): imunodeficiência primária mais frequente no adulto sintomático; pico de diagnóstico em 2ª–4ª décadas.
• Fenótipo clínico: infecções bacterianas de vias aéreas superiores e pulmões (sinusites, pneumonias), autoimunidade (anemia hemolítica autoimune, púrpura trombocitopênica imune, artrite não erosiva), fadiga e manifestações gastrointestinais.

Diagnóstico

• Padrão-ouro (operacional/PCDT): dosagem sérica quantitativa de imunoglobulinas mostrando IgG reduzida (≥2 desvios-padrão abaixo do normal) associada a IgA e/ou IgM reduzidas, resposta vacinal deficiente (pneumococo/toxoide tetânico) e exclusão de causas secundárias (perdas proteicas, fármacos, neoplasias linfoproliferativas, infecção pelo HIV).
• Marcadores auxiliares: linfopenia e citopenias autoimunes sustentam autoimunidade associada; provas inflamatórias variáveis.
• Armadilha de prova: Coombs direto confirma anemia hemolítica autoimune, mas não identifica a causa subjacente; o passo-chave é a dosagem de imunoglobulinas.
• Mini-exemplo: Jovem com sinusites de repetição + AIHA + artralgia que melhora com anti-inflamatório → peça IgG/IgA/IgM antes de HLA-B27/anti-CCP.
• 
  

Conduta & Posologia

• Tratamento de base (confirmada HCV): Imunoglobulina humana (IVIG) 400–600 mg/kg por via endovenosa a cada 3–4 semanas ou SCIG 100–150 mg/kg/semana, visando manter IgG de vale > 600–800 mg/dL e reduzir infecções.
• Ajustes/precauções: cautela em doença renal crônica (evitar produtos com sacarose; hidratar; reduzir velocidade de infusão), risco de tromboembolismo em idosos/estado pró-trombótico; monitorar hemólise/cefaleia/meningite asséptica.
• Vacinas: evitar vacinas de vírus vivos (ex.: febre amarela) em imunodeficiências humorais significativas; priorizar vacinas inativadas e avaliar resposta.
• Infecções agudas: antibiótico direcionado conforme sítio/agente; considerar profilaxia em casos selecionados conforme PCDT.
• Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: internar se pneumonia grave, sepse, hipóxia, instabilidade hemodinâmica ou falha de tratamento ambulatorial. Seguimento ambulatorial trimestral no início para ajuste de dose/vale de IgG.
• 
  

Discussão das alternativas

✅ B) níveis de imunoglobulina.

Alternativa correta. O quadro integra infecções sinopulmonares de repetição, anemia hemolítica autoimune e artralgias—tríade compatível com imunodeficiência humoral (HCV). O exame determinante é a dosagem quantitativa de IgG/IgA/IgM, com posterior avaliação de resposta vacinal, conforme PCDT do Ministério da Saúde.

❌ A) HLA-B27.

Alternativa incorreta. HLA-B27 é marcador de espondiloartrites (ex.: espondilite anquilosante), tipicamente com dor lombar inflamatória/entesite/uveíte. Não explica infecções de repetição nem anemia hemolítica autoimune. O passo diagnóstico não é tipagem HLA.

❌ C) pesquisa de anticorpo antipeptídeo citrulinado.

Alternativa incorreta. Anti-CCP investiga artrite reumatoide, mas o caso tem sinais de imunodeficiência (infecções recorrentes) e citopenia autoimune—mais típico de HCV. Mesmo que houvesse artrite inflamatória, a prioridade é excluir imunodeficiência humoral com dosagem de imunoglobulinas.

❌ D) sorologias virais.

Alternativa incorreta. Arboviroses (p.ex., chikungunya) cursam com febre aguda e artralgia intensa pós-viagem ao Nordeste, mas não justificam seis meses de poliartralgia associada a AIHA, linfopenia e sinusites de repetição. Sorologias não identificam a causa subjacente mais provável.

❌ E) teste de Coombs.

Alternativa incorreta. Coombs direto confirma anemia hemolítica autoimune (já sugerida), porém não define a etiologia. O exame-chave para o diagnóstico de base neste contexto é a dosagem de imunoglobulinas; Coombs é complementar.

Take-home message

• Poliartralgia crônica + infecções respiratórias de repetição + anemia hemolítica autoimune/linfopenia → suspeitar de Hipogamaglobulinemia Comum Variável.
• Exame inicial determinante: dosagem sérica de IgG/IgA/IgM e, se reduzidas, avaliar resposta vacinal e excluir causas secundárias.
• Tratamento de base (confirmado): Imunoglobulina humana 400–600 mg/kg IV a cada 3–4 semanas ou SCIG 100–150 mg/kg/semana.
• Red flag: Evitar vacinas de vírus vivos em imunodeficiências humorais significativas.
• Espondiloartrite (HLA-B27) e artrite reumatoide (anti-CCP) não explicam infecções recorrentes + AIHA; priorize imunodeficiência humoral no raciocínio.
• Internar em pneumonia grave/sepse; seguimento regular para ajustar dose/vale de IgG e prevenir dano pulmonar crônico.

Revisão do tema

Âncora de memorização: No bloqueio paracervical para inserção de DIU, evite infiltrar em 3 e 9 horas — trajetos laterais onde correm ramos cervicais da artéria uterina (maior risco de punção vascular).

O que é: Bloqueio paracervical = infiltração de anestésico local no fórnice vaginal lateral, próximo ao colo, para analgesia do colo e porção superior da vagina.

Por que importa: Punções em 3 e 9 horas aumentam risco de injeção intravascular, hematoma e toxicidade sistêmica por anestésico local (LAST).

Como identificar (regra prática): Use o “relógio do colo”. Evite agulhar nos pontos laterais puros (3 e 9). Prefira 4 e 8 horas (± 2 e 10, quando em técnica circunferencial), sempre aspirando antes de injetar.

Mini-exemplo: Nuligesta ansiosa para DIU: analgesia efetiva com lidocaína 1% em 4 e 8 horas, 3–5 mL por ponto, com aspiração negativa, sem vasoconstritor.

Conduta & Posologia

• Droga/Concentração: Lidocaína 1% (sem vasoconstritor) para bloqueio paracervical; início 2–5 min, duração ~60–90 min.
• Técnica e volumes: 3–5 mL por ponto em 4 e 8 horas (opcional 2 e 10 horas se necessário), total típico 10–20 mL. Aspirar antes de cada 1–2 mL.
• Máxima segura (sem adrenalina): 4,5 mg/kg (geralmente ≤ 300 mg). Com adrenalina: até 7 mg/kg (máx. ~500 mg), porém raramente necessária no colo.
• Ajustes: Reduzir dose em idosos, DRC avançada, hepatopatia (metabolismo hepático), baixo IMC; evitar doses cumulativas com outras amidas.
• Contraindicações: Alergia a anestésico local tipo amida, infecção local, instabilidade hemodinâmica. Cautela em coagulopatias e uso de anticoagulantes.
• 
  
• Efeitos adversos relevantes: Dor/hematoma local, síncope vasovagal; toxicidade sistêmica por anestésico local (LAST): parestesias periorais, zumbido, metal na boca, convulsões, arritmias.
• Prevenção de eventos adversos: Evitar 3 e 9 horas, usar agulha fina (25–27G), aspirar repetidamente, injetar lentamente fracionado.
• Monitorização: Permanecer observando por 15–30 min após bloqueio se grande volume; ter disponível benzodiazepínico para convulsão e emulsão lipídica 20% para LAST.
• Cenário assistencial: Procedimento ambulatorial. Sem indicação de internação na rotina; encaminhar se complicações (sangramento importante, síncope prolongada, sinais de LAST).
• 
  

Discussão das alternativas

✅ A) 3 e 9 horas.

Alternativa correta. Os pontos laterais puros (3 e 9 horas) correspondem ao trajeto dos ramos cervicais da artéria uterina; infiltrar ali aumenta risco de punção intravascular e LAST. As técnicas recomendam infiltrar em 4 e 8 horas (± 2 e 10) com aspiração prévia.

❌ B) 3, 5, 7 e 9 horas.

Alternativa incorreta. 3 e 9 horas devem ser evitados, mas 5 e 7 horas não são áreas de maior risco vascular; inclusive 4–5 e 7–8 horas são pontos usuais do bloqueio.

❌ C) 1, 5, 7 e 11 horas.

Alternativa incorreta. Esses pontos não correspondem aos trajetos vasculares clássicos a evitar. 5 e 7 horas são, na prática, utilizados para infiltração segura (próximos a 4 e 8 horas).

❌ D) 1, 3, 9 e 11 horas.

Alternativa incorreta. Apenas 3 e 9 horas são críticos pelo risco vascular. 1 e 11 horas não têm a mesma relevância de risco e podem ser usados em técnicas circunferenciais quando necessário.

❌ E) 6 e 12 horas.

Alternativa incorreta. 6 e 12 horas (inferior/superior) não são os pontos de maior risco vascular; o perigo clássico é lateral (3 e 9 horas). Além disso, 12 horas pode ser desconfortável pela proximidade do meato uretral, não por risco arterial.

Take-home message

• Evite infiltrar em 3 e 9 horas no bloqueio paracervical (trajeto dos ramos cervicais da artéria uterina).
• Prefira pontos 4 e 8 horas (± 2 e 10) com injeção lenta e aspiração repetida.
• Lidocaína 1% total típico 10–20 mL; dose máxima sem adrenalina 4,5 mg/kg (≤300 mg).
• Principais sinais de LAST: parestesia perioral, zumbido, gosto metálico, convulsões, arritmias; tenha emulsão lipídica disponível.
• Red flag: não infiltrar lateral puro (3/9) e nunca injetar sem aspiração prévia.
• Procedimento é ambulatorial; observe 15–30 min se volumes maiores ou fatores de risco.

Revisão do tema

Âncora (por que cai): Diferenciar comprometimento cognitivo leve (CCL) de demência e saber que fármacos pró-colinérgicos/memantina não são indicados em CCL. Conduta de primeira linha é intervenção não farmacológica (reabilitação cognitiva).

Epidemiologia e Etiologia

• Epidemiologia: CCL acomete 10–20% de idosos; risco anual de conversão para demência ~5–15% (varia conforme subtipo). No SUS, é queixa frequente em atenção primária e ambulatórios de geriatria/neurologia.
• 
  
• Etiologia: Heterogênea. Principais: fases prodrômicas de doença de Alzheimer, comprometimento vascular, transtornos do humor, uso de medicamentos com ação anticolinérgica, distúrbios do sono, deficiência de vitamina B12/hipotireoidismo (reversíveis).
• 
  

Diagnóstico

• Definição operacional (CCL): Queixa/alteração objetiva em 1 ou mais domínios cognitivos, com independência preservada nas atividades básicas e comprometimento leve/ocacional nas atividades instrumentais, sem critérios para demência. Exames laboratoriais e neuroimagem sem causa secundária relevante reforçam CCL.
• 
  
• Por que importa: Em CCL, não há indicação de fármacos específicos para demência. O foco é educação, controle de fatores vasculares e reabilitação cognitiva.
• 
  
• Mini-exemplo: Idoso com falhas de memória e atenção, precisa de ajuda esporádica para finanças mas se mantém independente no autocuidado — quadro típico de CCL amnéstico com domínio atencional associado.
• 
  

Conduta & Posologia

• Primeira linha (CCL): Reabilitação cognitiva estruturada (treino de memória, atenção, funções executivas), estimulação cognitiva em grupo, orientação a rotina, agendas e estratégias externas (anotações, alarmes), educação do cuidador e do paciente.
• 
  
• Controle de fatores de risco: Otimizar pressão arterial, diabetes e cessar tabagismo; incentivar atividade física aeróbica 150 min/semana e sono adequado.
• 
  
• Farmacoterapia: Não indicar inibidores de acetilcolinesterase (donepezila, rivastigmina, galantamina) nem memantina em CCL (falta de benefício clínico comprovado).
• 
  
• Técnicas não convencionais: Estimulação magnética transcraniana não é recomendada rotineiramente em CCL (evidência insuficiente).
• 
  
• Seguimento: Reavaliar cognição e funcionalidade em 6–12 meses; antecipar se houver piora rápida, alteração comportamental grave ou perda de autonomia.
• 
  
• Critérios de encaminhamento/intervenção especializada: Suspeita de demência, sintomas neuropsiquiátricos importantes (agressividade, delírios), diagnósticos diferenciais complexos ou sobrecarga do cuidador.

Discussão das alternativas

✅ C) Reabilitação cognitiva.

Alternativa correta. Quadro compatível com comprometimento cognitivo leve (alteração objetiva em atenção/memória, independência nas atividades básicas e apenas ajuda ocasional nas instrumentais). Diretrizes brasileiras recomendam intervenções não farmacológicas (reabilitação/estimulação cognitiva), controle de fatores de risco e seguimento periódico em CCL.

❌ A) Donepezila.

Alternativa incorreta. Inibidores da acetilcolinesterase (donepezila, rivastigmina, galantamina) são indicados para demência de Alzheimer leve a moderada, não para CCL. Em CCL, não há benefício clínico estabelecido e não são recomendados pelas diretrizes do Ministério da Saúde/CONITEC. Se fosse demência leve a moderada, aí sim seria opção.

❌ B) Memantina.

Alternativa incorreta. Memantina é indicada para demência moderada a grave por doença de Alzheimer conforme PCDT. Não há indicação em CCL. O erro clássico de prova é antecipar uso de memantina sem critério de gravidade/diagnóstico de demência.

❌ D) Estimulação magnética transcraniana.

Alternativa incorreta. Evidência insuficiente para uso rotineiro em CCL; não consta como recomendação em diretrizes nacionais para esse estágio. Deve ser reservada a protocolos de pesquisa, não como prática assistencial padrão.

Mensagem para levar para casa:

• CCL: déficit cognitivo objetivo + autonomia nas atividades básicas preservada; não preenche critérios de demência.
• Conduta de primeira linha: reabilitação/estimulação cognitiva, educação e controle de fatores vasculares.
• Red flag: não prescrever donepezila/memantina em CCL (sem benefício comprovado).
• Reavaliar cognição/funcionalidade em 6–12 meses; antecipar se houver piora rápida ou perda de autonomia.
• Drogas específicas do PCDT (inibidores da colinesterase/memantina) são reservadas a demência conforme gravidade.

Revisão do tema

Essencial para prova: Mulher 52 anos, 14 meses de amenorreia (menopausa), sintomas vasomotores intensos e útero presente. Sem contraindicações para terapia hormonal. Regra: útero presente exige associação estrogênio + progestagênio para proteção endometrial; rastreio mamográfico é recomendado pela faixa etária e antes de iniciar terapia hormonal.

Por que importa: Estrogênio isolado em mulher com útero aumenta risco de hiperplasia/adenocarcinoma endometrial. Progestagênio reduz esse risco. Mammografia é rastreio padronizado ≥50 anos e costuma ser exigida como baseline antes de terapia hormonal.

Fisiopatologia resumida

• • Vasomotores (fogachos): queda estrogênica reduz zona termoneutra hipotalâmica, com descarga adrenérgica → calor súbito/sudorese.
• • Endométrio: estrogênio estimula proliferação; progestagênio antagoniza e promove transformação secretora, prevenindo hiperplasia.

Como identificar (padrão de ouro/diagnóstico)

• • Clínico: amenorreia ≥12 meses + sintomas vasomotores típicos em mulher >45 anos.
• • Exames básicos pré-THM: anamnese dirigida (TEV, AVC, câncer de mama, sangramento), PA, IMC, mamografia conforme rastreio etário; perfil lipídico e glicemia conforme risco cardiovascular.

Conduta & Posologia

Indicação de 1ª linha para vasomotores moderados-graves sem contraindicação: Terapia hormonal da menopausa (THM) com estrogênio + progestagênio em mulheres com útero.

Esquemas preferenciais (baixas doses):

• Transdérmico + oral (menor risco trombótico): Estradiol adesivo 50 mcg/dia (troca 2x/semana) + Progesterona micronizada 200 mg VO à noite por 12–14 dias/mês (regime cíclico) ou 100 mg VO à noite continuamente (regime contínuo-combinado).

• Oral combinado: 17β-estradiol 1 mg VO/dia + acetato de medroxiprogesterona 5 mg VO/dia (contínuo) ou 10 mg/dia por 12–14 dias/mês (cíclico).

Duração: usar menor dose eficaz pelo menor tempo; reavaliar benefício/risco ao menos anualmente. Início dentro de 10 anos da menopausa ou <60 anos tem melhor perfil de risco.

Ajustes/considerações:

• DRC/Child-Pugh: evitar estrogênio oral em doença hepática ativa; preferir via transdérmica em risco trombótico/cardiometabólico.

• HAS controlada: permitido; monitorar PA. Preferir via transdérmica se múltiplos fatores de risco.

• Útero ausente (histerectomizada): pode usar estrogênio isolado.

Tratamento do GSM (secura/atrofia vaginal): pode associar estriol vaginal 0,5 mg 2–3x/semana após fase de indução; mínima absorção sistêmica.

Alternativas não hormonais (se contraindicação à THM): ISRS/ISN (ex.: escitalopram 10 mg/dia, venlafaxina 75 mg/dia), gabapentina 300–900 mg/noite, clonidina 0,05–0,1 mg 12/12h.

Contraindicações absolutas à THM: câncer de mama/endométrio ativo ou prévio dependente de estrogênio, TEV/EP/AVC/IM recentes, sangramento uterino não investigado, doença hepática ativa.

Efeitos adversos relevantes: sensibilidade mamária, cefaleia, náusea, spotting (primeiros meses), retenção hídrica; raros: TEV (menor com transdérmico), colelitíase (oral).

Interações críticas: indutores hepáticos (rifampicina, fenitoína) reduzem eficácia de estrogênios/progestagênios; cuidado com varfarina (alterações do INR).

Rastreamento/monitorização: mamografia conforme faixa etária (50–69 anos a cada 2 anos pelo rastreio populacional; anual se risco elevado), PA, IMC, lipídios e glicemia conforme risco. Reavaliar sintomas e eventos adversos em 6–12 semanas e depois anual.

Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: condição tratada ambulatorialmente. Internação não é indicada para manejo de vasomotores não complicados.

Discussão das alternativas

✅ A) estrogênio e progestagênio, após rastreio mamográfico.

Alternativa correta. Útero presente requer progestagênio para proteção endometrial. Mamografia é rastreio etário padrão e avaliação basal antes da THM. Para vasomotores, a terapia combinada é a de escolha em mulheres sem contraindicações. Ex.: estradiol transdérmico 50 mcg/dia + progesterona micronizada 100 mg VO à noite continuamente.

❌ B) estrogênio e progestagênio, após rastreio para osteoporose.

Alternativa incorreta. Embora a THM tenha efeito benéfico ósseo, densitometria não é pré-requisito para iniciar THM no cenário de vasomotores; é indicada por risco/idade, não como etapa obrigatória. O acerto é vincular à mamografia, não ao rastreio de osteoporose.

❌ C) estrogênio isolado, após rastreio para osteoporose.

Alternativa incorreta. Estrogênio isolado é contraindicado em mulher com útero por risco de hiperplasia/câncer endometrial. Além disso, rastreio de osteoporose não é etapa necessária para iniciar THM para fogachos.

❌ D) estrogênio isolado, após rastreio mamográfico.

Alternativa incorreta. Mesmo com mamografia adequada, útero presente exige progestagênio associado. Estrogênio isolado só é aceitável em histerectomizadas.

Take-home message

• Menopausa + útero presente → sempre estrogênio + progestagênio para proteger endométrio.
• Para vasomotores moderados-graves sem contraindicações, THM é 1ª linha; preferir baixas doses e reavaliar em 6–12 semanas.
• Exemplo eficaz: estradiol transdérmico 50 mcg/dia + progesterona micronizada 100 mg/noite continuamente.
• Red flag: NÃO usar estrogênio isolado em mulher com útero.
• Mamografia é o rastreio basal pertinente por faixa etária; densitometria não é pré-requisito para iniciar THM.
• Via transdérmica reduz risco trombótico em comparação à via oral; considerar em fatores de risco.

Revisão do tema

Âncora (por que cai): Bancas cobram a definição operacional KDIGO de lesão renal aguda e a classificação por estágios, especialmente pelos critérios de creatinina e débito urinário.

Epidemiologia e Etiologia

Cenário brasileiro: Lesão renal aguda é comum em hospitais, sobretudo em terapia intensiva (associada a sepse, choque e nefrotoxinas). Impacta mortalidade e tempo de internação.

Etiologias principais: Pré-renais (hipovolemia/choque), renais (necrose tubular aguda por isquemia ou nefrotóxicos, glomerulopatias), pós-renais (obstrução urinária).

Diagnóstico

Definição KDIGO (lesão renal aguda): Qualquer um: aumento de creatinina sérica ≥0,3 mg/dL em 48 h; ou aumento para ≥1,5 vez o basal em até 7 dias; ou débito urinário <0,5 mL/kg/h por ≥6 h.

Estadiamento KDIGO (o que cai):

• Estágio 1: Creatinina 1,5–1,9× o basal ou aumento ≥0,3 mg/dL; diurese <0,5 mL/kg/h por 6–12 h.

• Estágio 2: Creatinina 2,0–2,9× o basal; diurese <0,5 mL/kg/h por ≥12 h.

• Estágio 3: Creatinina 3,0× o basal ou ≥4,0 mg/dL; início de terapia de substituição renal; diurese <0,3 mL/kg/h por ≥24 h ou anúria ≥12 h.

Mini-exemplo: Paciente 70 kg com diurese 150 mL nas últimas 6 h → 150/6 = 25 mL/h → 25/70 = 0,36 mL/kg/h por 6 h → Estágio 1 pelo critério urinário.

Conduta & Posologia (DINÂMICO)

Primeiros passos: Identificar e remover causa (reposição volêmica se hipovolêmico, tratar sepse, aliviar obstrução, suspender nefrotóxicos como anti-inflamatórios não esteroides e aminoglicosídeos).

Hemodinâmica: Otimizar perfusão renal (metas: pressão arterial média ≥65 mmHg; usar cristalóides; vasopressores se choque séptico conforme protocolo).

Monitorização: Diurese horária com sonda vesical quando indicado; creatinina diária (ou 12/12 h em instabilidade); balanço hídrico estrito; potássio e gasometria seriados.

Ajuste de medicamentos: Corrigir doses para função renal estimada; evitar contraste iodado quando possível; se inevitável, hidratação guiada.

Indicações de terapia de substituição renal (pontos de prova): Hipercalemia refratária; acidose metabólica grave (pH <7,1) refratária; hiper-hidratação com edema pulmonar refratário; uremia complicada (pericardite, encefalopatia); azoemia progressiva com oligúria/anúria.

Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: UTI se choque, necessidade de vasopressor, hipoxemia/edema pulmonar, hipercalemia grave, acidose grave, necessidade iminente de diálise, oligúria persistente (<0,5 mL/kg/h >12 h) ou creatinina ascendente rápida. Ambulatorial apenas em casos leves, estáveis e com seguimento próximo em 24–48 h.

Discussão das alternativas

✅ E) Débito urinário inferior a 0,5 mL/kg/hora por 6 a 12 horas.

Alternativa correta. Critério urinário clássico de KDIGO Estágio 1: oligúria <0,5 mL/kg/h por 6–12 h. Basta cumprir o tempo mínimo de 6 h para classificar como estágio 1.

❌ A) Anúria por 12 ou mais horas.

Alternativa incorreta. Anúria ≥12 h é critério de Estágio 3 KDIGO (gravidade máxima pelo critério urinário), não Estágio 1.

❌ B) Início de terapia de substituição renal.

Alternativa incorreta. A necessidade de diálise classifica diretamente como Estágio 3, independentemente da creatinina ou diurese.

❌ C) Aumento na creatinina sérica em 2 a 2,9 vezes o basal.

Alternativa incorreta. Esse é o critério de Estágio 2 KDIGO (pela creatinina). No Estágio 1, a creatinina é 1,5–1,9× ou aumento ≥0,3 mg/dL.

❌ D) Débito urinário inferior a 0,5 mL/kg/hora por 12 a 24 horas.

Alternativa incorreta. Oligúria <0,5 mL/kg/h por ≥12 h enquadra Estágio 2 KDIGO, não Estágio 1.

Take-home message

• KDIGO Estágio 1: creatinina 1,5–1,9× ou +0,3 mg/dL em 48 h; oligúria <0,5 mL/kg/h por 6–12 h.
• KDIGO Estágio 2: creatinina 2,0–2,9×; oligúria <0,5 mL/kg/h por ≥12 h. Estágio 3: 3×, ≥4 mg/dL, diálise, oligúria severa/anúria.
• Mensure diurese por peso e tempo: mL/h ÷ kg → comparar com 0,5 mL/kg/h e duração.
• Red flag: Anúria ≥12 h ou necessidade de diálise = Estágio 3.
• Conduta base: otimizar perfusão, remover nefrotoxinas, monitorar diurese/eletrólitos, indicar diálise nas emergências clássicas.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Estado de mal epiléptico convulsivo (EME) é emergência tempo-dependente: após 5 min de convulsão contínua já exige protocolo; após ~30 min aumenta risco de lesão neuronal. Sequência-padrão: 2 doses de benzodiazepínico → 2ª linha (feni(toína)/fosfeni(toína), levetiracetam ou fenobarbital) → refratário: UTI e sedação contínua.

O que é: EME convulsivo: atividade convulsiva contínua ≥5 min ou crises recorrentes sem recuperação da consciência entre elas.

Por que importa: Hipóxia, rabdomiólise, hipertermia, lesão neuronal e mortalidade crescem com a duração da crise; conduta escalonada rápida reduz complicações.

Como identificar: Convulsão tônico-clônica em curso; descarte hipoglicemia (glicemia capilar), suporte ABC, checar temperatura, eletrólitos e causas precipitantes.

Como manejar (raciocínio de prova): Após duas doses adequadas de benzodiazepínico (qualquer via), escale para antiepiléptico de 2ª linha com dose de ataque completa. Evite terceira dose de benzo (risco de depressão respiratória) se já houve duas tentativas. Em refratariedade, intube e inicie infusão contínua em UTI.

Conduta & Posologia

Primeira etapa (até 10 min): Benzodiazepínico. Midazolam IN/IM/IV/IO ou diazepam retal/IV. Ex.: midazolam IV 0,1–0,2 mg/kg (máx 10 mg). Repetir 1x em 5 min se necessário.

Segunda etapa (10–20 min): Escolher uma droga de 2ª linha com dose de ataque completa:

• Fosfenitoína: 20 mgPE/kg IV/IO (máx 1500 mgPE) a até 150 mgPE/min, monitorização cardíaca.

• Fenitoína: 20 mg/kg IV (máx 1000–1500 mg) em 20–30 min; velocidade ≤ 1 mg/kg/min (ou ≤50 mg/min), ECG/PA contínuos.

• Levetiracetam: 40–60 mg/kg IV (máx 4500 mg) em 10–15 min.

• Fenobarbital: 20 mg/kg IV (máx 1000 mg) em 10–20 min; pode repetir 5–10 mg/kg se necessário.

Terceira etapa (≥30–40 min; refratário): IOT e UTI. Infusões: midazolam (bolus 0,1–0,2 mg/kg → 0,05–2 mg/kg/h), propofol (se ≥3 anos e monitorização rigorosa), ou cetamina (super-refratário) 1–2 mg/kg bolus → 1–5 mg/kg/h.

Ajustes/precauções:

• Fenitoína/fosfenitoína: Evitar em bloqueio AV/bradiarritmia; cuidado em hipotensão. Hepatopatas: reduzir manutenção; monitorar níveis. Extravasamento: sindrome "purple glove".

• Levetiracetam: ajustar em DRC: ClCr 30–50 mL/min reduzir 50%; <30 mL/min reduzir 50–75% conforme resposta.

• Fenobarbital: depressão respiratória e hipotensão; maior sensibilidade em lactentes; ajuste em insuficiência hepática.

• Valproato (se considerado em >2 anos): Contraindicado em doença hepática, distúrbio de ciclo da ureia, lactente com suspeita de doença metabólica.

Manutenção (após controle):

• Fenitoína: 4–6 mg/kg/dia VO/IV dividido 12/12h, iniciar ~12 h após ataque; alvo nível 10–20 µg/mL (ajustar por albumina).

• Levetiracetam: 20–30 mg/kg 12/12h VO/IV.

• Fenobarbital: 3–5 mg/kg/dia VO/IV 1x/dia.

Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internação para toda criança com EME. UTI se: necessidade de infusão contínua, falha de 2ª linha, depressão respiratória, instabilidade hemodinâmica, causa estrutural/metabólica grave.

Monitorização e reavaliação: Reavaliar a cada 5 min durante a fase aguda; monitorização cardíaca contínua durante fenitoína/fosfenitoína; checar glicemia, Na, Ca, Mg; temperatura; gasometria conforme quadro.

Armadilhas de prova: Terceira dose de benzo após duas adequadas → alto risco de depressão respiratória. Dose de ataque insuficiente de 2ª linha não funciona.

Discussão das alternativas

✅ C) fenitoína IV 20 mg/kg em infusão lenta (20 a 30 minutos), com monitorização cardíaca.

Alternativa correta. Após falha de duas doses de benzodiazepínico, a 2ª linha inclui fenitoína/fosfenitoína, levetiracetam ou fenobarbital. A dose de ataque efetiva de fenitoína é 20 mg/kg IV infundidos em 20–30 min, com ECG/PA contínuos para evitar arritmia/hipotensão.

❌ A) midazolam IV 0,2 mg/kg após 10 minutos e observar por mais 20 minutos.

Alternativa incorreta. O paciente já recebeu duas doses adequadas de benzodiazepínico (IN e IV). A recomendação é escalar para 2ª linha após duas tentativas, pois uma 3ª dose aumenta risco de depressão respiratória sem ganho de eficácia. Observar 20 min sem fármaco de 2ª linha atrasa o controle.

❌ B) fenobarbital 5 mg/kg em bolus IV, seguido de nova avaliação em 10 minutos.

Alternativa incorreta. Fenobarbital é opção de 2ª linha em lactentes, mas a dose de ataque correta é 20 mg/kg IV (pode repetir 5–10 mg/kg). Administrar 5 mg/kg como dose única é subdose e tende a falhar.

❌ D) cetamina 1 mg/kg IV, seguida de infusão contínua de 2 mg/kg/hora.

Alternativa incorreta. Cetamina é opção em estado de mal refratário/super-refratário após falha de 2ª linha e necessidade de sedação em UTI. Não é droga de 2ª linha na sequência inicial.

Take-home message

• EME: após 2 doses adequadas de benzodiazepínico, avance para 2ª linha sem atrasos.
• Fenitoína: 20 mg/kg IV em 20–30 min com ECG/PA; alternativa: fosfenitoína 20 mgPE/kg.
• Fenobarbital eficaz em lactentes, mas ataque deve ser 20 mg/kg IV (não 5 mg/kg).
• Evite terceira dose de benzo após duas tentativas: risco de depressão respiratória.
• Se refratário ≥30–40 min: IOT e infusão contínua (midazolam/propofol/cetamina) em UTI.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Veia ovariana esquerda drena na veia renal esquerda; veia ovariana direita drena diretamente na veia cava inferior. Cai muito em anatomia ginecológica e em ligadura do ligamento infundíbulo-pélvico.

O que é: O infundíbulo-pélvico (ligamento suspensor do ovário) contém artéria e veia ovarianas, linfáticos e fibras nervosas simpáticas, conectando ovário ao retroperitônio.

Por que importa: Em cirurgias pélvicas (ooforectomia, salpingo-ooforectomia, controle de hemorragia), saber o trajeto venoso evita lesão vascular e orienta hemostasia segura.

Como identificar: No retroperitônio lateral ao ovário, o ligamento segue superiormente ao longo do psoas maior até a origem dos vasos ovarianos; à esquerda, a veia termina na veia renal esquerda; à direita, na veia cava inferior.

Mini-exemplo clínico: Sangramento após clampear o ligamento infundíbulo-pélvico esquerdo; controle proximal deve buscar a veia renal esquerda, não as ilíacas.

Conduta & Posologia

• Contexto: Tema anatômico. Não há farmacoterapia específica a descrever.
• Pearl cirúrgica: Dissecção cranial do ligamento infundíbulo-pélvico esquerdo acompanha a veia até a veia renal esquerda para controle proximal.
• Alertas anatômicos: Proximidade com ureter ("ureter is under the uterine artery") e com vasos ilíacos no assoalho pélvico.
• Critérios de escalonamento (intraoperatório): Hemorragia venosa não controlada em retroperitônio → convocar equipe vascular e considerar exposição da veia renal esquerda (lado esquerdo) ou cava (lado direito).
• 
  

Discussão das alternativas

✅ A) Veia renal esquerda

Alternativa correta. A veia do infundíbulo-pélvico esquerdo é a veia ovariana esquerda, que drena na veia renal esquerda antes de alcançar a veia cava inferior. Padrão anatômico clássico (assimetria direita-esquerda).

❌ B) Veia cava

Alternativa incorreta. A drenagem direta para a veia cava é típica do lado direito (veia ovariana direita → cava inferior), não do esquerdo.

❌ C) Veia ilíaca comum esquerda

Alternativa incorreta. A drenagem ovariana não segue o sistema ilíaco comum. As veias ilíacas comuns recebem fluxo das veias ilíacas internas/externas, não das veias ovarianas.

❌ D) Veia ilíaca interna esquerda

Alternativa incorreta. A veia ilíaca interna drena vísceras pélvicas (ex.: plexo uterino via veias uterinas). O ovário drena via veia ovariana para sistema renal/cava, não para o eixo ilíaco interno.

❌ E) Veia ilíaca externa esquerda

Alternativa incorreta. A veia ilíaca externa recebe drenagem dos membros inferiores e parede abdominal; não é via de drenagem do sistema ovariano.

Take-home message

• Ligamento infundíbulo-pélvico contém vasos ovarianos; é o pedículo vascular do ovário.
• Assimetria clássica: veia ovariana direita → cava inferior; veia ovariana esquerda → veia renal esquerda.
• Uterinas drenam para a veia ilíaca interna; ovarianas não drenam para o sistema ilíaco.
• Em hemostasia do pedículo esquerdo, controle proximal busca a veia renal esquerda no retroperitônio.
• Armadilha de prova: marcar veia cava para o lado esquerdo é erro; é correto apenas no lado direito.

Revisão do tema

Âncora (por que cai): Amenorreia hipotalâmica funcional por baixa disponibilidade energética (Tríade da Atleta/RED-S) é causa frequente em atletas. Provas cobram: 1) exclusão de gestação, 2) perfil hormonal (estradiol baixo, gonadotrofinas normais/baixas), 3) tratamento causal com restauração do balanço energético e modulação do treino; anticoncepcional combinado não é tratamento da causa nem previne perda óssea.

Epidemiologia e Etiologia

• O que é: Amenorreia secundária por supressão hipotalâmica do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, decorrente de baixa disponibilidade energética (ingestão calórica insuficiente e/ou excesso de exercício).
• Por que importa: Risco de osteopenia/osteoporose, fraturas por estresse, disfunções metabólicas e psiquiátricas. Em atletas, integra a Tríade da Atleta e o espectro Deficiência Energética Relativa no Esporte (RED-S).
• Cenário típico: Mulher jovem, prática esportiva intensa, IMC baixo/limítrofe, gordura corporal reduzida, estradiol baixo, FSH/LH normais ou baixos, outras causas excluídas.

Diagnóstico

• Padrão-ouro (operacional): Diagnóstico clínico-laboratorial de exclusão: amenorreia secundária (≥3 ciclos/3 meses) + história de déficit energético/treino intenso + beta-hCG negativo + FSH/LH normais/baixos + estradiol baixo + TSH normal + prolactina normal. Densitometria óssea pode ser normal no início.
• Fisiopatologia-chave: Déficit energético → queda de leptina/insulina → inibição de pulsos de hormônio liberador de gonadotrofinas → baixa LH/FSH tônico-pulsátil → hipoestrogenismo e anovulação.
• 
  
• Armadilha de prova: Anticoncepcional combinado “regulariza” o sangramento por deprivação, mas não trata a baixa disponibilidade energética nem melhora massa óssea de forma efetiva no contexto de déficit persistente.

Conduta & Posologia

• Primeira linha (não farmacológica): Restaurar disponibilidade energética com acompanhamento nutricional especializado e ajuste do treinamento físico. Meta prática: atingir disponibilidade ≥45 kcal/kg de massa magra/dia; ganho ponderal progressivo (ex.: 2–3 kg iniciais) e gordura corporal >20% em atletas com amenorreia. Reduzir volume/intensidade de treino temporariamente.
• Suporte multiprofissional: Nutricionista (plano alimentar), educador físico (periodização/descanso), e psicologia (terapias focadas em comportamento alimentar/ansiedade). Avaliar transtorno alimentar.
• Farmacoterapia: Não é primeira linha. Terapia estrogênica/anticoncepcional não substitui a correção energética e pode mascarar recuperação do eixo. Considerar apenas em cenários selecionados e por tempo limitado quando, apesar de intervenção adequada por 6–12 meses, houver baixa massa óssea/ fraturas por estresse (preferir estradiol transdérmico com progesterona cíclica; decisão individualizada em nível especializado). Agonista dopaminérgico é reservado a hiperprolactinemia.
• Monitorização e metas: Reavaliação clínica mensal no início; retorno de mênstruo geralmente em 3–6 meses após correção energética. Repetir densitometria óssea conforme risco (12–24 meses) e rastrear fraturas por estresse.
• 
  
• Critérios de encaminhamento/alarme: Transtorno alimentar grave, fraturas por estresse recorrentes, IMC <17 kg/m², ou amenorreia persistente >12 meses apesar de intervenção.

Discussão das alternativas

✅ B) Indicar nutricionista para ajuste balanço energético.

Alternativa correta. Na amenorreia hipotalâmica funcional da atleta, a conduta inicial é restaurar a disponibilidade energética com equipe multiprofissional, tendo o nutricionista como peça central. Isso aborda a causa (déficit energético), favorece o retorno da menstruação e protege a saúde óssea. 

❌ A) Prescrever pílula contraceptiva combinada.

Alternativa incorreta. Anticoncepcional combinado pode induzir sangramento por deprivação, mas não corrige a baixa disponibilidade energética e pode mascarar a recuperação do eixo; não melhora de forma consistente a densidade mineral óssea em déficit energético ativo. Não é tratamento de primeira linha na Tríade/RED-S. Correção: iniciar intervenção nutricional e ajuste do treino. 

❌ C) Prescrever agonista dopaminérgico.

Alternativa incorreta. Indicada para hiperprolactinemia. No caso, a prolactina está no limite da normalidade e a fisiopatologia é hipotalâmica por déficit energético. Correção: tratar a causa com restauração energética; não há indicação de agonista dopaminérgico. 

❌ D) Solicitar teste de gravidez.

Alternativa incorreta na lógica da banca. Em amenorreia secundária, sempre se deve excluir gestação como primeiro passo. Contudo, no enunciado já há investigação hormonal compatível com amenorreia hipotalâmica funcional em atleta e o objetivo é a conduta inicial específica para o caso (restaurar balanço energético). Armadilha: lembrar que, na prática, beta-hCG é o primeiro exame, mas a questão foca o manejo causal após exclusões básicas. 

Take-home message

• Amenorreia hipotalâmica funcional em atletas decorre de baixa disponibilidade energética; estradiol baixo com FSH/LH normais/baixos é típico.
• Conduta inicial: nutrição + ajuste do treino visando disponibilidade ≥45 kcal/kg massa magra/dia e ganho ponderal progressivo.
• Monitorar retorno menstrual em 3–6 meses e saúde óssea; envolver equipe multiprofissional e rastrear transtorno alimentar.
• Red flag: não usar anticoncepcional combinado como “tratamento” da Tríade/RED-S sem corrigir o déficit energético.
• Sempre excluir gestação no início da avaliação de amenorreia; a prova pode focar o manejo causal após exclusões.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Em DM2 com albuminúria, o risco cardiovascular é pelo menos alto, geralmente muito alto. Meta de LDL é estrita (< 70 mg/dL para alto risco; < 50 mg/dL para muito alto risco). Estatina de alta intensidade é padrão. Controle pressórico preferencial com IECA/BRA. SGLT2 e/ou GLP-1 RA reduzem risco CV/renal independentemente apenas da HbA1c.

O que é: Estratificação e metas de DM2/HAS/Dislipidemia na APS segundo diretrizes brasileiras (SBD, SBC, MS). Albuminúria (30–300 mg/g) define lesão de órgão-alvo e muda metas terapêuticas.

Por que importa: Metas corretas de LDL, PA e HbA1c reduzem eventos CV maiores e progressão de DRC. Erro clássico de prova: aceitar LDL < 130 mg/dL em diabético com albuminúria.

Como identificar: Microalbuminúria positiva (ACR 30–300 mg/g) + DM2 de longa data = risco ≥ alto. LDL 118 mg/dL está acima da meta para alto/muito alto risco; PA 138/84 pode ser aceitável (< 140/90), mas alvo preferido é < 130/80 se tolerado.

Como manejar (essencial): Otimizar metformina; considerar SGLT2 (nefro/ cardioproteção) e/ou GLP-1 RA (perda de peso/CV); intensificar estatina (alta intensidade); manter BRA/IECA em dose máxima tolerada; reforçar estilo de vida e adesão. Monitorar creatinina/potássio após ajustes.

Conduta & Posologia

• Metas principais: PA < 130/80 mmHg se tolerado (aceitável < 140/90 em idosos frágeis); HbA1c ~7,0% (7,0–7,5%) na maioria; pode ser até 8,0% se risco de hipoglicemia/comorbidades; LDL-C < 70 mg/dL (alto risco) ou < 50 mg/dL (muito alto risco) com redução ≥ 50%.
• 
  
• Antidiabéticos – 1ª linha: Metformina até 2.000–2.550 mg/dia VO em 8/8–12/12h, conforme tolerância. Ajuste em DRC: evitar se TFG < 30; reduzir dose se TFG 30–44; manter com cautela se TFG ≥ 45.
• 
  
• Benefício cardiorrenal: Inibir SGLT2 (empagliflozina 10 mg VO 1×/dia; dapagliflozina 10 mg VO 1×/dia) se TFG ≥ 30–45 mL/min/1,73 m² (fármaco-dependente). Efeitos: redução de progressão de DRC e IC. EA: ITU micótica; discreta queda inicial da TFG.
• 
  
• Perda de peso/CV: Agonista GLP-1 RA (liraglutida 0,6 mg SC/dia por 1 semana, depois 1,2 mg; alvo 1,8 mg; semaglutida SC semanal 0,25 → 0,5–1 mg). EA: GI. Evitar em história de MEN2/CA medular de tireoide.
• 
  
• Insulina basal (se HbA1c elevada apesar de OAD): NPH noturna 0,2 U/kg (ou 10 U) e titulação +2 U a cada 3 dias até jejum 80–130 mg/dL. Hipoglicemia: reduzir 10–20%.
• 
  
• HAS/albuminúria: Manter BRA (losartana até 100 mg/dia) ou IECA em dose máxima tolerada. Associar tiazídico (HCTZ 12,5–25 mg VO/dia) se necessário ao alvo pressórico. Não combinar IECA + BRA.
• 
  
• Dislipidemia (alto/very alto risco): Estatina alta intensidade: atorvastatina 40–80 mg VO/noite ou rosuvastatina 20 mg VO/noite. Reavaliar lipídico em 4–12 semanas. Considerar ezetimiba 10 mg VO/dia se meta não atingida.
• 
  
• Contraindicações/alertas chave: IECA/BRA: hipercalemia, estenose bilateral de artérias renais, gestação; SGLT2: risco raro de cetoacidose euglicêmica; Metformina: TFG < 30. Monitorar creatinina e K+ 1–2 semanas após ajustar IECA/BRA; CPK se mialgia com estatina.
• 
  
• Estilo de vida (APS): Plano alimentar com déficit calórico; 150–300 min/semana de atividade aeróbica + 2–3 sessões de resistência; perda de peso alvo 5–10%.
• 
  
• Seguimento/monitorização: HbA1c a cada 3 meses até controle; lipidograma 4–12 semanas pós-ajuste; albuminúria e TFG anual (ou semestral se alteradas); PA em toda consulta.
• 
  
• Critérios de internação (quando aplicável): Não indicados para este caso estável. Internar se crise hipertensiva, cetoacidose/estado hiperosmolar, hipoglicemia grave recorrente ou síndrome coronariana aguda.

Discussão das alternativas

❌ A) Caso a meta glicêmica não seja atingida após otimização da metformina e medidas não farmacológicas, pode-se considerar a associação de outro antidiabético oral ou início de insulina basal, conforme protocolo clínico.

Alternativa incorreta (para ser o gabarito). A assertiva em si está correta segundo diretrizes: após otimização de metformina, associa-se outro OAD (preferindo SGLT2/GLP-1 RA em alto risco) ou insulina basal. Portanto, não é a opção incorreta do enunciado.

❌ B) Apesar do controle pressórico adequado, a presença de microalbuminúria e DM2 de longa data caracteriza Dona Lúcia como paciente de alto risco cardiovascular, devendo intensificar o controle glicêmico e lipídico.

Alternativa incorreta (para ser o gabarito). O enunciado está correto: albuminúria é lesão de órgão-alvo e eleva risco para pelo menos alto (muitas vezes muito alto), exigindo metas mais rígidas e terapia intensiva (estatinas de alta intensidade, SGLT2/GLP-1).

✅ C) A meta de HbA1c em pacientes idosos e de longa duração de diabetes pode ser menos rígida (até 8%), principalmente se houver risco de hipoglicemia ou comorbidades, o que se aplica ao caso de Dona Lúcia.

Alternativa correta (conteúdo verdadeiro). Diretrizes admitem HbA1c até 8% em idosos com comorbidades/risco de hipoglicemia. Com IMC 32, longa duração e necessidade possível de insulinização, metas individualizadas são aceitáveis. Ainda assim, prioriza-se fármacos com baixo risco de hipoglicemia.

✅ D) A associação de losartana e hidroclorotiazida é adequada para o controle pressórico e a manutenção da sinvastatina está correta, pois o LDL atual já atinge a meta preconizada para alto risco (< 130 mg/dL).

Alternativa correta (para ser o gabarito INCORRETO do enunciado). Esta afirmação é falsa: em DM2 com albuminúria, a meta de LDL é < 70 mg/dL (alto risco) e frequentemente < 50 mg/dL (muito alto risco), com redução ≥ 50%. LDL 118 mg/dL não atinge a meta. Sinvastatina 20 mg é baixa/moderada intensidade; deve-se preferir atorvastatina 40–80 mg ou rosuvastatina 20 mg. A dupla losartana + HCTZ é aceitável para PA, mas não corrige o erro do alvo lipídico.

❌ E) A orientação sobre adesão terapêutica e mudanças de estilo de vida (alimentação saudável, perda de peso e atividade física regular) deve ser reforçada como parte essencial do plano de cuidado longitudinal.

Alternativa incorreta (para ser o gabarito). A assertiva está correta e alinhada à APS. Intervenções estruturadas em estilo de vida e adesão reduzem HbA1c, PA e LDL e são mandatórias.

Mensagem para levar para casa:

• DM2 com albuminúria = risco ≥ alto (geralmente muito alto): meta LDL < 70 mg/dL (alto) ou < 50 mg/dL (muito alto) e redução ≥ 50%.
• Estatina de alta intensidade: Atorvastatina 40–80 mg ou Rosuvastatina 20 mg; reavaliar lipídios em 4–12 semanas.
• Em DM2 com DRC/albuminúria, priorizar SGLT2 e considerar GLP-1 RA para proteção CV/renal e perda de peso.
• Red flag: Não combinar IECA + BRA; monitorar K+ e creatinina 1–2 semanas após ajustes.
• PA alvo preferido < 130/80 mmHg se tolerado; HbA1c individualizada (até 8% se risco de hipoglicemia/comorbidades).
• Estilo de vida estruturado e adesão são parte central do cuidado longitudinal na APS.

Revisão do tema

Âncora de memorização: No 1º trimestre, dois eixos caem muito: rastreio de diabetes gestacional (DG) com glicemia de jejum e disfunção tireoidiana com TSH. Aqui: GJ 94 mg/dL (diagnostica DG pelos critérios IADPSG/OMS/MS) e TSH 6,0 mUI/L (acima do limite do 1º trimestre) → tratar.

• 
  
• O que é: DG é intolerância à glicose diagnosticada na gestação; hipotireoidismo subclínico é TSH alto com T4L normal (não disponível aqui, mas TSH já acima do limite gestacional).
• 
  
• Por que importa: DG aumenta risco de macrossomia, pré-eclâmpsia e cesárea; hipotireoidismo materno associa-se a perdas gestacionais e déficit neurocognitivo fetal se não tratado.
• 
  
• Como identificar: No Brasil, no 1º pré-natal, glicemia de jejum única: ≥92 e <126 mg/dL = DG; TSH com limite superior ~4,0 mUI/L na ausência de valores de referência locais do 1º trimestre.
• 
  
• Como manejar (regra prática): DG com GJ 92–125 mg/dL → iniciar medidas de estilo de vida e automonitorização; hipotireoidismo (TSH > limite do trimestre) → iniciar levotiroxina e ajustar por TSH a cada 4–6 semanas.

Conduta & Posologia

Diabetes gestacional (diagnóstico precoce): GJ 94 mg/dL já define DG (IADPSG/OMS/MS). Não há necessidade de GTT-75g agora.

Primeira linha DG: Plano alimentar individualizado + atividade física moderada (150 min/sem). Alvos: jejum ≤95 mg/dL; 1h ≤140 mg/dL; 2h ≤120 mg/dL.

Escalonamento DG: Se >20–30% das glicemias capilares fora da meta por 1–2 semanas, iniciar insulina NPH/rápida (esquema individualizado). Metformina pode ser opção quando insulina inviável, conforme protocolos locais (informar risco de falha/transferência placentária).

Levotiroxina (LT4) na gestação: Iniciar com 50–75 mcg VO/dia em jejum, 30–60 min antes do café. Ajustar 12,5–25 mcg a cada 4–6 semanas para manter TSH no alvo gestacional.

Meta de TSH: Usar referência específica do laboratório para 1º trimestre. Na ausência, adotar limite superior ~4,0 mUI/L. Operacional: manter TSH no quartil inferior da normalidade (faixa segura 0,5–2,5 mUI/L).

Ajustes/observações: Dose de LT4 baseada em peso ideal (evita superdose na obesidade). Separar de ferro/cálcio/pré-natal por ≥4 horas (reduzem absorção). Repetir TSH a cada 4–6 semanas até estabilidade e após qualquer ajuste.

Contraindicações: LT4 não tem contraindicação na gestação. Não associar com anti-tireoidianos no hipotireoidismo.

Efeitos adversos relevantes (LT4): Sinais de hiperdosagem: taquicardia, tremor, perda ponderal.

Critérios de internação/UTI: Não se aplicam para este cenário típico de pré-natal de baixo risco. DG descompensada grave com cetose e sinais de cetoacidose exige internação.

Discussão das alternativas

✅ D) orientar mudança do estilo de vida e iniciar levotiroxina sódica.

Alternativa correta. DG diagnosticada precocemente — conduta inicial é mudança do estilo de vida + automonitorização. TSH 6,0 mUI/L no 1º trimestre está acima do limite gestacional — iniciar LT4 e ajustar por TSH.

❌ A) solicitar novas amostras para confirmação.

Alternativa incorreta. GJ 94 mg/dL no 1º trimestre já fecha diagnóstico de DG pelos critérios MS/OMS/IADPSG (92–125 mg/dL). Não se recomenda confirmar com nova GJ. Para a tireoide, TSH 6,0 mUI/L supera o limite do 1º trimestre e não requer repetir para iniciar LT4.

❌ B) solicitar imediatamente GTT 75g e iniciar levotiroxina sódica.

Alternativa incorreta. O GTT-75g não é necessário quando a GJ já está entre 92–125 mg/dL (DG já definida). Acertou em iniciar LT4, mas erra ao pedir GTT agora.

❌ C) solicitar GTT 75g entre 24 – 28 semanas e repetir TSH.

Alternativa incorreta. O GTT-75g entre 24–28 semanas é para rastreamento tardio quando GJ inicial <92 mg/dL. Aqui já há DG (GJ 94). Repetir TSH isoladamente retarda tratamento necessário.

Take-home message

• No 1º trimestre, GJ 92–125 mg/dL = DG; ≥126 mg/dL confirma diabetes prévio.
• DG precoce: começar com dieta + exercício e metas glicêmicas (jejum ≤95; 1h ≤140; 2h ≤120 mg/dL); insulina se metas não atingidas.
• TSH na gestação: use referência do 1º trimestre (na ausência, limite superior ~4,0 mUI/L). TSH 6,0 mUI/L → iniciar levotiroxina.
• Posologia prática de LT4: 50–75 mcg VO/dia em jejum; ajustar 12,5–25 mcg a cada 4–6 semanas conforme TSH.
• Interações: ferro/cálcio/pré-natal reduzem absorção da LT4 — separar em ≥4h.
• GTT-75g entre 24–28 semanas só se GJ inicial <92 mg/dL; se ≥92, o diagnóstico de DG já está feito.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Primeira crise tônico-clônica generalizada em adolescente, sem febre ou sinais focais, NÃO define epilepsia. Precisa de anamnese dirigida, exame físico/neurológico, glicemia e eletrólitos, EEG (24–72h) e neuroimagem conforme red flags.

O que é: Primeira crise não provocada = evento único com manifestações epilépticas, sem fator precipitante imediato (febre, hipoglicemia, drogas). Epilepsia requer: ≥2 crises não provocadas separadas por >24h, OU 1 crise com risco de recorrência ≥60% em 10 anos (ex.: EEG epileptiforme, lesão estrutural, doença neurológica definida).

Por que importa: Diagnosticar precocemente quem tem alto risco de recorrência para indicar tratamento; evitar rotular como epilepsia quando é evento único de baixo risco.

Como identificar: História do evento (início, aura, fase tônica/clônica, mordedura de língua lateral, cianose, pós-ictal), gatilhos, uso de substâncias; exame neurológico; checar glicemia e distúrbios hidroeletrolíticos; EEG precoce; imagem (TC urgente se red flags; RM preferencial para etiologia).

Como manejar (essencial de prova): Estabilização ABC; tratar crise ativa com benzodiazepínico; se pós-ictal e estável, investigar causas; NÃO iniciar antiepiléptico de rotina após primeira crise não provocada sem fatores de alto risco de recorrência.

Conduta & Posologia

• Emergência (se crise ativa): - Midazolam intranasal/bucal 0,2 mg/kg (máx 10 mg), repetir 1x após 5 min se necessário; ou - Diazepam IV 0,15–0,2 mg/kg (máx 10 mg) lento; alternativa domiciliar: diazepam retal 0,5 mg/kg (máx 10 mg).
• 
  
• Pós-ictal estável (caso do enunciado): Monitorização, glicemia capilar imediata, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), função renal/hepática conforme contexto; toxicologia se suspeita; agendar EEG em 24–72h; neuroimagem conforme red flags.
• 
  
• Quando iniciar antiepiléptico (após 1ª crise): Apenas se risco de recorrência ≥60%: EEG com atividade epileptiforme; lesão estrutural em RM/TC; anormalidade neurológica persistente; história de insulto cerebral remoto. Caso contrário, não iniciar de rotina.
• 
  
• Opções de 1ª linha (se indicado): - Levetiracetam VO 10–20 mg/kg/dose 12/12h (ajustar em DRC: reduzir dose se ClCr <80 mL/min; diálise: dose suplementar pós-diálise). EA: sonolência, irritabilidade.
• - Valproato VO 10–15 mg/kg/dia em 12/12h, aumentar 5–10 mg/kg/sem até 20–30 mg/kg/dia. Contraindicado em gestantes e hepatopatas; EA: ganho de peso, tremor, hepatotoxicidade, trombocitopenia.
• - Em adolescentes, evitar fenobarbital por efeitos cognitivos/comportamentais.
• 
  
• Neuroimagem: - TC urgente se: trauma, cefaleia intensa súbita, déficit focal, estado mental alterado persistente, meningismo/febre, imunossupressão, anticoagulação. - RM (preferencial) ambulatorial se sem red flags, para investigação etiológica.
• 
  
• Internação vs alta: - Internar: status epilepticus, crises recorrentes na mesma apresentação, rebaixamento persistente, déficit focal novo, febre/meningismo, trauma, distúrbio metabólico não corrigido, nova lesão na imagem, risco social.
• - Alta: exame neurológico normal, recuperação completa, sem red flags; orientar retorno precoce e segurança (evitar natação sem supervisão, alturas, dirigir não aplicável a 14a), prescrever benzodiazepínico de resgate se apropriado.
• 
  
• Tempo de reavaliação: Neuropediatria/neurologia em 1–2 semanas; EEG em 24–72h; RM conforme indicação.
• 
  

Discussão das alternativas

❌ A) Deve-se informar a mãe sobre a suspeita de epilepsia e iniciar tratamento medicamentoso com fenobarbital.

Alternativa incorreta. Uma única crise não provocada não fecha epilepsia. Além disso, fenobarbital não é fármaco de 1ª linha em adolescente devido a efeitos cognitivos/conduta. Só se inicia antiepiléptico se risco de recorrência for alto (EEG/lesão estrutural/deficit neurológico).

✅ B) Deve-se orientar a mãe que o diagnóstico de epilepsia pode ser concluído após mais dados de anamnese, exame clínico e exames complementares.

Alternativa correta. Conduta padrão: completar história/exame, dosar glicemia/eletrólitos, solicitar EEG em 24–72h e neuroimagem conforme red flags. O diagnóstico de epilepsia depende de recorrência ou alto risco documentado.

❌ C) Deve-se informar a mãe sobre o diagnóstico de epilepsia, dispensando a realização de exame de imagem ou eletroencefalograma.

Alternativa incorreta. Não se pode rotular epilepsia após um único episódio. EEG é exame-chave para estratificar risco e classificar síndrome; imagem pode ser necessária para etiologia, especialmente se houver red flags.

❌ D) Deve-se orientar a mãe que se trata de um caso provável de meningoencefalite, solicitar a coleta de liquor e a administração de aciclovir endovenoso.

Alternativa incorreta. O caso não traz febre, meningismo, alteração de comportamento persistente ou imunossupressão. Sem esses sinais, não há indicação de punção lombar/aciclovir. Suspeitar meningoencefalite apenas se houver febre, cefaleia importante, rigidez de nuca, alteração do sensorium persistente ou déficit focal.

Mensagem para levar para casa:

• Primeira crise não provocada ≠ epilepsia. Epilepsia exige ≥2 crises não provocadas ou risco ≥60% após a primeira.
• Investigue sempre: glicemia, eletrólitos, EEG 24–72h e neuroimagem se houver red flags; RM é preferível quando estável.
• Não iniciar antiepiléptico de rotina após 1ª crise; iniciar se EEG epileptiforme, lesão estrutural, déficit neurológico persistente ou insulto cerebral prévio.
• Crise ativa: benzodiazepínico de 1ª linha — midazolam 0,2 mg/kg (IN/bucal) ou diazepam 0,15–0,2 mg/kg IV, repetir 1x após 5 min se necessário.
• Red flags que mudam conduta: febre/meningismo, déficit focal, rebaixamento persistente, trauma, imunossupressão, anticoagulação.

Revisão do tema

Âncora de prova: Diferenciar útero septado vs bicorno vs didelfo depende do contorno externo do fundo uterino (preservado vs incisado) e do grau de falha de fusão dos ductos de Müller. A imagem do enunciado, do 1º ao 3º desenho, corresponde a: septado → bicornuo → didelfo.

• Definições operacionais (ASRM/ESHRE-ESGE): - Útero septado: cavidade dividida por septo, sem incisura externa significativa (contorno fundal externo reto/convexo ou incisura < 1 cm). - Útero bicorno: cavidade em dois cornos com incisura fundal externa profunda (> 1 cm ou > 50% da espessura da parede). - Útero didelfo: falha completa de fusão → dois hemiúteros separados, geralmente com duplo colo e, às vezes, septo vaginal.
• 
  
• Por que importa: Útero septado tem maior associação a perdas gestacionais recorrentes e responde a septoplastia histeroscópica. Úteros bicornos/didelfos cursam com prematuridade e apresentações anômalas; cirurgia é rara e seletiva.
• Diagnóstico (padrão atual): US 3D e RM pélvica distinguem contorno externo vs cavidade. Histeroscopia avalia cavidade; laparoscopia avalia contorno externo (antigo padrão-ouro era histeroscopia + laparoscopia em conjunto).
• 
  
• Mini-exemplo clínico: Cavidade “dupla” na histeroscopia + fundo externo normal ao US 3D → septado, não bicorno.
• 
  

Conduta & Posologia

• Útero septado (quando tratar): Septoplastia histeroscópica indicada em infertilidade ou perda gestacional recorrente. Técnica: ressecção do septo sob US/controle histeroscópico. Não há posologia farmacológica específica.
• Útero bicorno: Manejo expectante. Metroplastia (Strassman) é exceção para abortos de repetição/parto prematuro refratários após exclusão de septo. Avaliar riscos cirúrgicos vs benefício.
• Útero didelfo: Geralmente não operar. Tratar septo vaginal sintomático. Obstétrico: rastrear incompetência istmocervical; considerar cerclagem se critérios.
• Seguimento obstétrico: Alto risco para prematuridade e apresentação pélvica em bicorno/didelfo; programar acompanhamento pré-natal de alto risco. Não há medicação padrão específica.
• Critérios de referência/encaminhamento: Encaminhar à ginecologia endoscópica reprodutiva para septo com abortos/infertilidade; medicina fetal/alto risco em gestantes com bicorno/didelfo.
• Contraindicações gerais cirúrgicas: Infecção pélvica ativa, gestação em curso, condições clínicas sem risco-benefício favorável.
• Efeitos adversos relevantes (histeroscopia): Perfuração uterina, sangramento, sinéquias, absorção de fluido; mitigação com técnica e controle hídrico.
• 
  

Discussão das alternativas

❌ A) septado, didelfo e bicorno

Incorreta. A segunda imagem tem incisura fundal externa profunda dividindo dois cornos unidos inferiormente → padrão de bicorno, não didelfo (no didelfo há dois hemiúteros quase independentes e, com frequência, duplo colo).

❌ B) unicorno, didelfo e bicorno

Incorreta. A primeira imagem não é útero unicorno (hemiútero único alongado com corno rudimentar); é septado (contorno externo preservado e cavidade dividida por septo).

❌ C) bicorno, septado e didelfo

Incorreta. Inverte os dois primeiros: a primeira figura mostra cavidade dividida com fundo externo normal → septado; a segunda tem incisura externa profunda → bicorno.

❌ D) didelfo, bicorno e septado

Incorreta. Didelfo é falha de fusão completa (dois úteros separados, usualmente com dois colos), padrão que corresponde à terceira imagem, não à primeira.

✅ E) septado, bicorno e didelfo

Correta. 1ª imagem: septo intracavitário com contorno externo íntegro → septado. 2ª: incisura fundal externa profunda unindo-se inferiormente → bicorno. 3ª: dois hemiúteros separados, aspecto duplicado → didelfo.

Take-home message

• Chave diagnóstica: útero septado tem fundo externo normal; bicornuo tem incisura fundal externa > 1 cm; didelfo = falha completa de fusão (dois hemiúteros, geralmente dois colos).
• Métodos de escolha: US 3D e RM diferenciam cavidade de contorno externo; histeroscopia sozinha não distingue septado de bicorno.
• Manejo: septoplastia histeroscópica no útero septado sintomático (infertilidade/abortos); bicorno/didelfo raramente exigem cirurgia.
• Armadilha: chamar útero septado de bicorno quando vê “duas cavidades” na histeroscopia. Confirme o contorno externo no US 3D/RM.
• Obstetrícia: bicorno/didelfo → maior risco de prematuridade e apresentação pélvica; seguimento de alto risco.

Revisão do tema

Âncora de memorização (por que cai): Doença inflamatória pélvica complicada por abscesso tubo-ovariano é indicação de internação e antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro. Falha ao esquema oral em 48–72 horas reforça a necessidade de escalonamento e monitorização hospitalar.

Epidemiologia e Etiologia

Contexto Brasil: Doença inflamatória pélvica é frequente em mulheres jovens; principais agentes: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e flora anaeróbia/vaginal (ex.: Bacteroides), além de microrganismos entéricos.

Abscesso tubo-ovariano (ATO): Complicação supurativa da doença inflamatória pélvica; risco maior com atraso terapêutico e dispositivos intrauterinos recentes, mas pode ocorrer sem DIU.

Diagnóstico

Definição operacional: Quadro clínico de doença inflamatória pélvica com imagem anexial complexa compatível com coleção (ultrassonografia transvaginal ou tomografia).

Critérios clínicos-chave: Dor pélvica/hipogástrica, dor à mobilização do colo uterino, febre, toxemia, corrimento purulento; leucocitose e proteína C reativa elevadas são comuns, porém não mandatórias.

Padrão-ouro prático: Achado ultrassonográfico de massa anexial complexa e clínica compatível. Laparoscopia é reservada a dúvidas diagnósticas/complicações.

Mini-exemplo: Mulher jovem com dor pélvica + febre + dor à mobilização do colo uterino + massa anexial = tratar como doença inflamatória pélvica complicada (internar).

Conduta & Posologia 

Indicação de internação (SUS/MS): Abscesso tubo-ovariano; falha do esquema oral em 48–72h; vômitos/incapacidade de via oral; sinais sistêmicos de gravidade/sepses; gestação; peritonite; imunossupressão.

Esquema preferencial (primeira linha – amplo espectro):
• Ceftriaxona 1 g intravenosa 24/24h + Doxiciclina 100 mg intravenosa ou VO 12/12h + Metronidazol 500 mg intravenoso 12/12h.
• Duração total: 14 dias (manter intravenosa até 24–48h após melhora clínica, depois completar via oral com doxiciclina 100 mg 12/12h + metronidazol 500 mg 12/12h).

Esquema alternativo (em ATO ou alergia a beta-lactâmico não anafilático/indisponibilidade):
• Clindamicina 900 mg intravenosa 8/8h + Gentamicina (dose de ataque 2 mg/kg intravenosa, seguida de 1,5 mg/kg 8/8h ou 5–7 mg/kg 24/24h em dose única diária).
• Transição para via oral após melhora: Clindamicina 450 mg VO 6/6h para completar 14 dias.

Avaliação de resposta: Reavaliar clinicamente em 24–48h. Sem melhora em até 72h ou piora/hemodinâmica instável: investigar complicações e considerar drenagem percutânea guiada por imagem ou abordagem cirúrgica (especialmente se suspeita de rotura ou sepse).

Indicações de drenagem/cirurgia: Ausência de resposta clínica em 48–72h; abscesso grande (tipicamente >7–8 cm); sinais de rotura; deterioração clínica; peritonite difusa.

Ajustes e situações especiais:
• Insuficiência renal: ajustar gentamicina conforme depuração de creatinina; monitorar níveis se disponível.
• Insuficiência hepática grave: reduzir dose de metronidazol (Child-Pugh C) e monitorar toxicidade.
• Gestação: doxiciclina é contraindicada; internar e ajustar esquema (ex.: ceftriaxona + azitromicina + metronidazol, conforme avaliação obstétrica).

Contraindicações-chave:

• Doxiciclina em gestantes e lactentes <8 anos.
• Aminoglicosídeos com cautela em doença renal; risco de nefro/ototoxicidade.

Efeitos adversos relevantes: Metronidazol (náuseas, gosto metálico, reação tipo dissulfiram com álcool), doxiciclina (fotossensibilidade, esofagite), ceftriaxona (hipersensibilidade), gentamicina (nefro/ototoxicidade), clindamicina (diarreia, colite por C. difficile).

Interações críticas:
• Metronidazol + álcool: evitar durante e 48–72h após uso.
• Doxiciclina com antiácidos/ferro: reduzir absorção; espaçar 2–3h.

Critérios de alta: Afebril por 24–48h, dor controlada, tolerando via oral, sem sinais de complicação; manter antibiótico VO até completar 14 dias.

Discussão das alternativas

✅ A) Internar a paciente para antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, com cobertura para gonococo, clamídia e anaeróbios, e monitorar resposta clínica.

Alternativa correta. A presença de abscesso tubo-ovariano, toxemia e falha ao esquema oral em 48h exigem internação e antibioticoterapia intravenosa com cobertura para gonococo, clamídia e anaeróbios, conforme Ministério da Saúde. Esquema recomendado: ceftriaxona 1 g IV 24/24h + doxiciclina 100 mg 12/12h + metronidazol 500 mg 12/12h, com reavaliação em 24–48h.

❌ B) Manter o esquema antibiótico oral previamente iniciado, associar analgésicos e antitérmico, e reavaliar em 48 horas no ambulatório.

Alternativa incorreta. Há falha terapêutica ao oral e abscesso, ambos indicam internação e antibiótico intravenoso de amplo espectro. Manejo ambulatorial aumenta risco de progressão/rotura.

❌ C) Internar a paciente e manter o esquema antibiótico oral previamente iniciado até a confirmação microbiológica.

Alternativa incorreta. A paciente não respondeu ao regime oral; em doença inflamatória pélvica complicada deve-se escalar para via intravenosa imediatamente, sem aguardar cultura. A droga de escolha inclui ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol ou clindamicina + gentamicina.

❌ D) Indicar tratamento antifúngico associado a antibiótico oral, considerando a sobreposição frequente entre DIP e vulvovaginites fúngicas.

Alternativa incorreta. Abscesso tubo-ovariano é bacteriano polimicrobiano; antifúngico não tem papel de rotina. Além disso, manter via oral é inadequado no contexto de toxemia e falha terapêutica prévia.

Take-home message

• Abscesso tubo-ovariano = doença inflamatória pélvica complicada: internar e iniciar antibiótico intravenoso de amplo espectro.
• Esquema de primeira linha: ceftriaxona 1 g IV 24/24h + doxiciclina 100 mg 12/12h + metronidazol 500 mg 12/12h por 14 dias (com transição para VO após melhora).
• Reavaliar em 24–48h; sem melhora em 72h ou piora: considerar drenagem guiada por imagem ou cirurgia.
• Red flag: não manter esquema oral em ATO ou falha em 48–72h.
• Alternativa válida: clindamicina 900 mg IV 8/8h + gentamicina (completando 14 dias).
• Gestação: evitar doxiciclina; sempre internar e ajustar esquema seguro.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Não diagnosticar distócia/arresto antes de 6 cm. A fase ativa do 1º período inicia em ≥6 cm; antes disso é fase latente, na qual a conduta é predominantemente expectante.

O que é: Fase latente do trabalho de parto é o período com contrações regulares até a transição para a fase ativa. Na abordagem contemporânea, considera-se início da fase ativa em ≥6 cm de dilatação.

Por que importa: Critérios de protração/arresto e indicações de ocitocina/cesariana só se aplicam com segurança na fase ativa (≥6 cm). Intervenções precoces aumentam cesarianas sem benefício.

Como identificar: Dilatação <6 cm, apagamento presente, contrações regulares; sem progressão em poucas horas não configura arresto. Prolongamento de fase latente em nulíparas é classicamente >20 h (abordagem moderna: evitar rótulo rígido e manejar de forma expectante se materno-fetal estável).

Como manejar (caso típico): Observação, suporte (hidratação, analgesia, deambulação/posições), reavaliação clínica e pelo partograma. Considerar amniotomia/ocitocina apenas se critérios clínicos específicos e segurança assegurada.

Conduta & Posologia

• Conduta de primeira linha (neste caso): Expectante na fase latente com boa vitalidade fetal: observar, analgesia se necessário, estimular micção/deambulação, reavaliar a cada 2–4 h ou antes se houver alterações.
• 
  
• Quando considerar amniotomia/ocitocina: Preferencialmente em fase ativa (≥6 cm) com protração e apresentação cefálica baixa/encaixada. Em latente, pode-se considerar se há hipocontratilidade documentada e equipe/monitorização adequadas, após aconselhamento.
• 
  
• Ocitocina (esquema padrão hospitalar): Iniciar 1–2 mU/min IV, aumentar 1–2 mU/min a cada 30–40 min até 3–5 contrações/10 min, usualmente máximo 20 mU/min (alguns serviços até 40 mU/min com monitorização rigorosa).
• 
  
• Ajustes/precauções: Idosa, DRC ou Child-Pugh não exigem ajuste de dose, mas requerem monitorização hemodinâmica. Evitar sobrecarga hídrica (risco de hiponatremia). Em cicatriz uterina prévia, usar doses baixas e vigilância intensiva.
• 
  
• Contraindicações à ocitocina: Desproporção céfalo-pélvica evidente, placenta/vasa prévia, apresentação transversa, prolapso de cordão, sofrimento fetal que indique resolução imediata não vaginal.
• 
  
• Efeitos adversos relevantes (ocitocina): Taquissistolia uterina (>5 contrações/10 min), hipertonia, hipóxia fetal, ruptura uterina (especialmente em cicatriz), hiponatremia por efeito antidiurético.
• 
  
• Conduta diante de taquissistolia/alteração fetal: Interromper ocitocina, decúbito lateral, O2 por máscara, fluidos, considerar tocolítico de resgate (ex.: terbutalina 250 mcg SC dose única), avaliar necessidade de resolução.
• 
  
• Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internar em trabalho de parto ativo (≥6 cm) ou se sinais de risco (sangramento, RPM com febre, hipertensão grave, alterações FCF). UTI obstétrica se instabilidade hemodinâmica, eclampsia, sepse, insuficiência respiratória.

Armadilhas de prova

• Ativo vs latente: Não chamar de fase ativa antes de 6 cm.
• Arresto: Só diagnosticar em ≥6 cm e com critérios temporais + avaliação da contratilidade.
• Intervenção precoce: Amniotomia/ocitocina na latente aumentam intervenções sem reduzir cesariana.

Discussão das alternativas

❌ A) Realizar amniotomia para acelerar o trabalho de parto.

Alternativa incorreta. Em 4 cm (fase latente), não há protração/arresto. Amniotomia rotineira nesta fase aumenta risco de infecção e prolapso de cordão se apresentação alta; é mais indicada como adjuvante em fase ativa com protração.

❌ B) Administrar ocitocina para aumentar a intensidade das contrações uterinas.

Alternativa incorreta. Sem diagnóstico de hipocontratilidade documentada e estando em fase latente, a primeira linha é conduta expectante. Ocitocina é reservada para protração/hipocontratilidade, preferencialmente em fase ativa (≥6 cm), com monitorização contínua.

✅ C) Diagnosticar como fase latente prolongada e aguardar evolução espontânea.

Alternativa correta. Em nulípara com 4 cm que permanece sem progressão por 4 h, ainda está na fase latente. A conduta recomendada é expectante com suporte e vigilância materno-fetal. Critérios de arresto aplicam-se apenas a ≥6 cm.

❌ D) Diagnosticar como trabalho de parto estacionado e indicar cesariana imediata.

Alternativa incorreta. “Arresto” exige fase ativa (≥6 cm) com ausência de dilatação por ≥4 h com atividade uterina adequada ou ≥6 h com ocitocina inadequadamente eficaz. Aos 4 cm, não se indica cesariana por estagnação.

Take-home message

• Fase ativa do 1º período inicia em ≥6 cm; não diagnosticar protração/arresto antes disso.
• Nulípara em 4 cm está na fase latente: conduta é observação, analgesia e reavaliação seriada/partograma.
• Ocitocina: iniciar 1–2 mU/min IV, subir 1–2 mU/min a cada 30–40 min até 3–5 contrações/10 min, com monitorização fetal contínua.
• Red flag: Não indicar cesariana por “estagnação” em dilatação <6 cm sem outra indicação materno-fetal.
• Amniotomia é adjuvante útil na fase ativa com protração; evite seu uso rotineiro na fase latente.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Acidente típico de trabalho (queda em serviço) exige emissão imediata da CAT na APS. Notificação no SINAN só é obrigatória para acidente grave/fatal/menores de 18 anos.

O que é: Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) é o registro oficial do nexo entre o agravo e o trabalho, previsto na Lei 8.213/91, art. 22.

Por que importa: Garante direitos previdenciários (benefício B91 se afastamento > 15 dias), estabilidade e vigilância de saúde do trabalhador. A não emissão pode prejudicar o nexo e a reabilitação.

Como identificar: Evento súbito no ambiente/horário de trabalho com lesão (entorse/contusão), como na queda em piso molhado no local de trabalho.

Como manejar (regra prática): Avaliar gravidade, aplicar regra de imagem (ex.: Ottawa), prescrever analgésicos/medidas locais, solicitar RX quando indicado, emitir CAT no mesmo dia (ou até o 1º dia útil), orientar afastamento e reavaliação.

Conduta & Posologia

• Imagem inicial (joelho agudo – Ottawa Knee Rules): Solicitar RX se ≥55 anos, dor em cabeça da fíbula, dor patelar isolada, incapacidade de flexionar a 90° ou não suportar peso por 4 passos. Em APS brasileira, RX é aceitável para afastar fratura em trauma com dor/edema.
• 
  
• Medidas gerais: Repouso relativo por 24–48 h, gelo 15–20 min 3–4x/dia, elevação e compressão elástica.
• 
  
• Analgésicos de primeira linha: Dipirona 500–1.000 mg VO 6/6–8/8 h (máx. 4 g/dia) OU Paracetamol 500–750 mg VO 6/6–8/8 h (máx. 3 g/dia).
• 
  
• AINE (se dor/inflamação, sem contraindicações): Ibuprofeno 400 mg VO 8/8 h por 3–5 dias após refeições.
• 
  
• Ajustes: DRC (ClCr <30 mL/min): evitar ibuprofeno; preferir paracetamol (máx. 2–3 g/dia conforme função hepática). Hepatopatia (Child-Pugh B/C): reduzir paracetamol (máx. 2 g/dia) e evitar AINE.
• 
  
• Contraindicações principais AINE: Úlcera/ sangramento GI ativo, DRC moderada-grave, insuficiência cardíaca descompensada, uso concomitante de anticoagulante/antiagregante sem avaliação de risco.
• 
  
• Efeitos adversos relevantes: AINE: dispepsia, sangramento GI, nefrotoxicidade. Paracetamol: hepatotoxicidade em doses altas. Dipirona: agranulocitose (raro), hipotensão IV (não aplicável VO).
• 
  
• CAT (essencial neste caso): Emitir na eSF no mesmo dia ou até o 1º dia útil subsequente. Na omissão do empregador, pode ser emitida por médico/segurado/sindicato/autoridade pública.
• 
  
• Critérios de internação/UPA (agudo): Encaminhar se deformidade evidente, grande derrame hemático, incapacidade completa de apoiar, suspeita de fratura/luxação, déficit neurovascular, dor desproporcional, febre, ou comorbidade descompensada.
• 
  
• Tempo de reavaliação: 48–72 h (ou antes se piora). Afastamento laboral conforme dor/função; se >15 dias, orientar sobre benefício acidentário (B91).
• 
  
• Notificação SINAN: Somente se acidente de trabalho grave, fatal ou em menores de 18 anos (notificar em até 24 h). Entorse leve sem gravidade: não é de notificação compulsória.

Discussão das alternativas

❌ A) se constatada ausência, liberar paciente para retorno ao trabalho.

Alternativa incorreta. Mesmo sem fratura, trata-se de acidente típico de trabalho. É obrigatória a emissão da CAT na APS no mesmo dia/1º dia útil. Liberar sem CAT prejudica o nexo e direitos previdenciários.

❌ B) emitir a CAT e notificar no SINAN.

Alternativa incorreta. A CAT deve ser emitida, porém notificação no SINAN só é compulsória para acidente de trabalho grave, fatal ou em menores de 18 anos. Entorse leve sem gravidade não se enquadra.

✅ C) emitir a CAT.

Alternativa correta. Acidente ocorrido no ambiente de trabalho. A emissão de CAT pela eSF é cabível e deve ser feita imediatamente (ou até o 1º dia útil), independentemente da existência de fratura. Fundamentação: Lei 8.213/91, art. 22.

❌ D) encaminhar para o CEREST para avaliar necessidade de emissão da CAT.

Alternativa incorreta. O CEREST é serviço de apoio técnico e vigilância, não é gatekeeper para CAT. A APS pode e deve emitir diretamente a CAT.

❌ E) encaminhar paciente para UPA para emissão da CAT.

Alternativa incorreta. A emissão da CAT pode ser feita na própria eSF pelo médico. Encaminhar à UPA retarda o registro e não agrega valor neste caso sem gravidade.

Mensagem para levar para casa:

• Acidente típico no trabalho exige emissão imediata de CAT na APS, mesmo sem fratura.
• Notifique no SINAN apenas se grave, fatal ou em menor de 18 anos (prazo 24 h).
• Analgesia inicial: Dipirona 500–1.000 mg VO 6/6–8/8 h ou Paracetamol 500–750 mg VO 6/6–8/8 h; AINE se sem contraindicação.
• Red flags: deformidade, déficit neurovascular, incapacidade total de apoiar, suspeita de fratura/luxação → encaminhar UPA/ortopedia.
• Prazo legal da CAT: até o 1º dia útil (imediato se óbito); se empregador omitir, o médico pode emitir.
• Reavaliar em 48–72 h; afastamento conforme dor/função; >15 dias → avaliar benefício B91 (nexo acidentário).

Revisão do tema

Âncora de memorização: Lacerações perineais são classificadas pelo maior grau de acometimento. A presença de mucosa retal/epitélio anal caracteriza 4º grau (sempre).

O que é: Lesão perineal no parto vaginal. Classificação padrão (OASIS quando há esfíncter):

• 1º grau: pele/epitélio vaginal.
• 2º grau: músculos perineais sem atingir esfíncter.
• 3º grau: envolve esfíncter anal (EAS e/ou IAS), sem mucosa retal.
  - 3a: <50% do EAS; 3b: ≥50% do EAS; 3c: EAS + IAS.
• 4º grau: EAS ± IAS e mucosa retal (ou epitélio anal).
• 
  

Por que importa: Erro de classificação/repair aumenta incontinência fecal, dor crônica e dispareunia.

Como identificar: Inspeção sistemática + toque retal ao final da revisão perineal. Mucosa retal visível ou solução de continuidade ao toque = 4º grau.

Mini-exemplo: Lesão até esfíncter, sem canal retal aberto ao toque → 3º grau; se há luz retal exposta → 4º grau.

Conduta & Posologia

• Local de reparo: 3º/4º graus → Centro cirúrgico, anestesia adequada, por profissional treinado em OASIS.
• Antibioticoprofilaxia no reparo (recomendação de diretriz): dose única EV de amplo espectro no intraoperatório.
  Opção comum: Cefazolina 2 g EV + Metronidazol 500 mg EV (dose única) antes da sutura.
  Observação: Protocolos locais podem estender VO por 3–5 dias; quando adotado, usar Amoxicilina/Clavulanato 875/125 mg VO 12/12 h por 3–5 dias.
• 
  
• Laxativos (evitar esforço evacuatório por 10–14 dias): Lactulose 15–30 mL VO 12/12 h, ajustar para 1–2 evacuações macias/dia.
• Analgesia: Paracetamol 500–750 mg VO 6/6–8/8 h ± Ibuprofeno 400 mg VO 8/8 h se sem contraindicações.
• 
  
• Cuidados locais: higiene perineal, gelo intermitente nas primeiras 24–48 h, evitar constipação; fisioterapia do assoalho pélvico na recuperação.
• 
  
• Reavaliação: 7–10 dias (ferida) e 6–12 semanas (função esfincteriana/continência). Sinais de alarme exigem avaliação imediata.
• Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internar para reparo de 3º/4º grau; manter observação 24 h se dor intensa, sangramento, comorbidades, ou dificuldade de controle da dor. Alta com retorno programado e orientações escritas.
• 
  
• Ajustes/precauções: DRC ClCr <30 mL/min: reduzir dose de cefazolina; evitar AINEs em DRC avançada. Alergia a beta-lactâmicos: usar alternativa (ex.: Clindamicina 900 mg EV + Gentamicina 5–7 mg/kg EV dose única intraop). Gestação não se aplica (puerpério imediato).
• Efeitos adversos relevantes: Náusea (metronidazol), diarreia e candidíase (amoxi/clav), nefrotoxicidade/ototoxicidade (aminoglicosídeo).
• 
  

Discussão das alternativas

✅ C) Lesão de 4 grau. Envolve músculos do períneo, esfíncter anal externo e interno e mucosa retal.

Alternativa correta. A presença de mucosa retal define o 4º grau, independentemente do comprometimento de EAS/IAS. Conduta: reparo em centro cirúrgico + antibiótico profilático + laxativo.

❌ A) Lesão de 3 grau. Envolve músculos do períneo, esfíncter anal externo e interno.

Alternativa incorreta. Descrição é compatível com 3º grau tipo 3c (EAS + IAS), mas apenas se não houver mucosa retal comprometida. A imagem/descrição pedem 4º grau quando há mucosa.

❌ B) Lesão de 3 grau. Envolve músculos do períneo, esfíncter anal interno e externo e mucosa retal.

Alternativa incorreta. Ao citar mucosa retal, a classificação deixa de ser 3º grau e passa a ser 4º grau.

❌ D) Lesão de 4 grau. Envolve músculos do períneo, esfíncter anal externo e interno.

Alternativa incorreta. 4º grau requer, obrigatoriamente, mucosa retal lesionada. Sem mucosa, permanece no 3º grau (3a–3c conforme extensão).

Mensagem para levar para casa:

• 3º grau = esfíncter (EAS/IAS) sem mucosa; 4º grau = esfíncter + mucosa retal/epitélio anal.
• Sempre realizar toque retal na revisão do períneo para não perder lesão de mucosa (define 4º grau).
• Reparo de 3º/4º grau: centro cirúrgico, profissional treinado, antibiótico profilático EV e laxativos por 10–14 dias.
• Esquema usual: Cefazolina 2 g EV + Metronidazol 500 mg EV (dose única) no intraop; considerar amoxi/clav VO 3–5 dias conforme protocolo local.
• Red flags: febre, deiscência, dor intensa desproporcional, incontinência fecal, secreção purulenta → reavaliar imediatamente.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Na síndrome torácica aguda (STA) da doença falciforme, hipóxia persistente ou queda de Hb são gatilhos para transfusão imediata; na gravidade, fazer troca.

O que é: STA = novo infiltrado pulmonar + sintomas respiratórios (dor torácica, tosse, taquipneia, sibilos) e/ou febre, em paciente com hemoglobinopatia falciforme.

Por que importa: Principal causa de internação e mortalidade em crianças com doença falciforme; hipoxemia mantém ciclo de falcização-vaso-oclusão-atelectasia.

Como identificar (prova): Infiltrado novo (unilobar ou multilobar) + SpO₂ < 92–95% em ar ambiente ou PaO₂ < 70 mmHg; dor torácica/torácico-abdominal; febre; evolução rápida em 24–72 h. Mini-exemplo: criança com SCA, RX multilobar, PaO₂ 55 = gravidade.

Conduta prática (regra que aprova): Oxigênio, antibiótico para germe típico/atípico, analgesia e fisioterapia/incentivador; transfusão se hipoxemia persistente, piora radiológica ou queda de Hb. Troca (eritrocitoaférese/manual) se hipoxemia grave/progressiva, acometimento multilobar extenso, falha de transfusão simples, ou necessidade rápida de reduzir HbS.

Conduta & Posologia

• Oxigenoterapia: Alvo de saturação ≥ 94–95%. Escalonar de O₂ por cânula até VNI conforme necessidade.
• 
  
• Antibiótico empírico (já iniciado no caso): Ceftriaxona 50–75 mg/kg/dia IV + Azitromicina 10 mg/kg no D1, depois 5 mg/kg/dia por 5–7 dias. Ajustar conforme cultura/gravidade.
• 
  
• Analgesia: Evitar hipoventilação. Opioide se dor moderada-grave, com monitorização respiratória. Associar AINE se não houver contraindicação.
• 
  
• Transfusão simples (concentrado de hemácias): Indicar se SpO₂ < 90–92% apesar de O₂, Hb < basal (queda significativa) ou progressão radiológica/sintomática. Dose: 10–15 mL/kg IV (hemácia HbS-negativa, leucorreduzida, fenotipada/match estendido C/E/K), visando Hb ~ 10 g/dL e evitar Hb > 10–11 g/dL para não aumentar viscosidade.
• 
  
• Transfusão de troca (eritrocitoaférese/manual): Indicar se hipoxemia grave (PaO₂ < 70 mmHg ou SpO₂ < 90% apesar de O₂), infiltrado multilobar extenso/progressivo, sinais de falência respiratória, não resposta à transfusão simples, ou necessidade rápida de reduzir HbS.
• 
  
• Meta: Hb ~ 10 g/dL e HbS < 30%.
• 
  
• Fisioterapia respiratória: Incentivador de espirometria prediz melhora; broncodilatador se sibilos.
• 
  
• Contraindicações/alertas de manejo: Evitar hiper-hidratação (risco TACO), corticosteroide rotineiro na STA não é recomendado (risco de rebote vaso-oclusivo), e anticoagulação profilática apenas se outra indicação.
• 
  
• Efeitos adversos e vigilância transfusional: Reações hemolíticas, febris não hemolíticas, TRALI, TACO, aloimunização e sobrecarga de ferro (em uso repetido).
• 
  
• Critérios de UTI: Necessidade de VNI/VM, SpO₂ < 90% ou PaO₂ < 70 mmHg apesar de O₂, infiltrado multilobar, acidose, rebaixamento do sensório, instabilidade hemodinâmica, necessidade de troca transfusional.
• 
  
• Reavaliação: Monitorar oximetria contínua, sinais respiratórios e Hb/Ht 4–6/6–8 h. Escalonar para troca se falha da transfusão simples.
• 
  

Discussão das alternativas

✅ B) Indicar transfusão sanguínea, simples ou de troca.

Alternativa correta. Hipoxemia persistente (SpO₂ < 90%) e queda de Hb para 6,5 g/dL após 24 h configuram indicação de transfusão imediata. Em criança com Hb baixa e necessidade de elevar transporte de O₂, iniciar transfusão simples 10–15 mL/kg; considerar troca se hipoxemia grave (PaO₂ 55 mmHg), acometimento multilobar extenso ou falha clínica laboratorial após transfusão simples, visando Hb ~10 g/dL e HbS < 30%.

❌ A) Introduzir corticosteroide sistêmico em alta dose.

Alternativa incorreta. Corticoide na STA não é rotina por risco de rebote vaso-oclusivo e readmissão. Pode ter papel em asma aguda concomitante, mas aqui a prioridade é corrigir hipóxia com transfusão.

❌ C) Iniciar anticoagulação profilática com heparina.

Alternativa incorreta. Não há indicação primária de anticoagulação na STA sem trombose documentada ou outro fator de risco específico. Anticoagular sem diagnóstico aumenta risco de sangramento e não trata a hipoxemia.

❌ D) Observar por 24h em UTI com suporte clínico.

Alternativa incorreta. Aguardar sem corrigir a hipóxia e a anemia agrava a fisiopatologia. A UTI pode ser necessária, mas a conduta imediata é transfundir (simples ou de troca) para reverter a hipoxemia e reduzir HbS.

Mensagem para levar para casa:

• STA: novo infiltrado + sintomas respiratórios; hipoxemia sustentada = gravidade e indica transfusão.
• Transfusão simples: 10–15 mL/kg de CH, alvo Hb ~ 10 g/dL e evitar Hb > 10–11 g/dL.
• Transfusão de troca: considerar se PaO₂ < 70 mmHg, SpO₂ < 90% refratária, infiltrado multilobar ou falha da simples; meta HbS < 30%.
• Evite corticosteroide rotineiro na STA (risco de rebote) e anticoagulação sem indicação.
• Use hemácias HbS-negativas, leucorreduzidas e fenotipadas (C/E/K) para reduzir aloimunização.
• Critérios de UTI: necessidade de VNI/VM, hipoxemia grave, progressão multilobar, instabilidade.

Revisão do tema

Âncora de memorização (por que cai): Distócia de ombros é emergência intraparto com risco de hipóxia e lesão do plexo braquial. A banca cobra a sequência correta das manobras: reconhecer (sinal da tartaruga), chamar ajuda, proibir tração e pressão no fundo uterino, iniciar McRoberts e pressão suprapúbica.

Epidemiologia e Etiologia

Incidência: ~0,2–3% dos partos vaginais; mais comum com macrossomia, diabetes mellitus, parto instrumental e segundo período prolongado. No Brasil, cenário típico envolve gestação a termo/tardio sem sinais prévios.

Mecanismo: Impactação do ombro anterior no púbis materno após a saída da cabeça, impedindo o desprendimento dos ombros.

Diagnóstico

Definição operacional: Dificuldade no desprendimento dos ombros após a exteriorização da cabeça, exigindo manobras adicionais.

Achado clássico: Sinal da tartaruga (retração da cabeça contra o períneo após a saída).

Critério prático de prova: Cabeça exteriorizada sem saída dos ombros + retração cefálica = distócia de ombros até prova em contrário.

Figura 1. Diâmetro biacromial no diâmetro anteroposterior da pelve. A: ombro anterior; B: ombro posterior.

Fonte: Zugaib, Marcelo. Zugaib Obstetrícia. 5ª ed. Editora Manole, 2023. Disponível em: VitalSource Bookshelf. Acesso em 15/07/2026.

Conduta & Posologia 

Passos iniciais obrigatórios: Anunciar a emergência, chamar ajuda (obstetra, neonatologia), zerar cronômetro, não realizar tração forte da cabeça e não realizar pressão no fundo uterino.

Manobra de 1ª linha (McRoberts): Hiperflexão das coxas sobre o abdome materno em litotomia, retificando a pelve e aumentando o diâmetro ântero-posterior. Associar pressão suprapúbica dirigida póstero-lateral sobre o ombro anterior (técnica de Rubin I).

Se falhar: Sequência escalonada: 1) McRoberts + pressão suprapúbica; 2) Manobras internas (Rubin II: aduzir ombro anterior por pressão na face posterior do ombro; Woods para-rosquear); 3) Libertar ombro posterior (Jacquemier); 4) Outras (posição de Gaskin em quatro apoios). Episiotomia pode ser necessária para acesso às manobras internas, mas não resolve a impactação óssea isoladamente.

Figura 2. Assistência à distocia de biacromial.

Nota-se que o auxiliar promove hiperflexão e abdução da coxa (A: manobra de McRoberts) e, ao mesmo tempo, exerce pressão suprapúbica sobre o ombro anterior impactado (B: manobra de Rubin). São necessários dois auxiliares, um de cada lado da paciente, para correto posicionamento dos membros inferiores.

Fonte: Zugaib, Marcelo. Zugaib Obstetrícia. 5ª ed. Editora Manole, 2023. Disponível em: VitalSource Bookshelf. Acesso em 15/07/2026.

Evitar sempre: Pressão no fundo uterino (empurra o ombro mais contra o púbis) e tração cefálica vigorosa (risco de lesão do plexo braquial).

Documentação e tempo: Registrar horários, manobras e respostas. Idealmente resolver em minutos; preparar reanimação neonatal.

Critérios de encaminhamento/UTI materna-neonatal: Depende de intercorrências (hemorragia pós-parto, lacerações graves, acidose/índice de Apgar baixo), com avaliação conjunta obstetrícia-neonatologia.

Discussão das alternativas

✅ A) Reposicionar a paciente promovendo hiperflexão das pernas e das coxas.

Alternativa correta. É a manobra de McRoberts, conduta inicial recomendada na distócia de ombros, por aumentar o diâmetro funcional da pelve e facilitar a desimpactação do ombro anterior. Deve ser associada à pressão suprapúbica direcionada.

❌ B) Realizar tração forte e contínua no polo cefálico e pressão no fundo uterino.

Alternativa incorreta. Contraindicado. Tração vigorosa da cabeça aumenta risco de lesão do plexo braquial; pressão no fundo uterino piora a impactação do ombro anterior. A conduta é McRoberts + pressão suprapúbica, sem tração forçada.

❌ C) Introduzir a mão pelo vazio sacral e promover a adução do ombro anterior.

Alternativa incorreta. Descreve manobra interna do tipo Rubin II (pressão sobre a face posterior do ombro anterior para aduzi-lo), que é opção de segunda linha após falha de McRoberts + pressão suprapúbica.

❌ D) Realizar episiotomia medio-lateral ampla.

Alternativa incorreta. Episiotomia não resolve a impactação óssea da distócia de omros. Pode ser útil apenas para ampliar o acesso às manobras internas, não sendo a conduta inicial.

Take-home message

• Distócia de ombros: cabeça sai e retrai (sinal da tartaruga) + ombros não desprendem = emergência intraparto.
• Primeiro passo efetivo: McRoberts (hiperflexão das coxas) + pressão suprapúbica dirigida sobre ombro anterior (Rubin I).
• Se falhar: manobras internas em sequência (Rubin II, Woods, liberação do ombro posterior); episiotomia apenas para facilitar acesso.
• Red flag: Nunca tracionar fortemente a cabeça e nunca fazer pressão de fundo uterino.
• Chame ajuda, marque tempo e prepare equipe neonatal desde o reconhecimento do quadro.

Revisão do tema

Âncora de prova: Mulher jovem (<40 anos) com múltiplos parentes de 1º e 2º graus maternos com câncer de mama, sendo um <50 anos, preenche critério de alto risco hereditário e a conduta prioritária é aconselhamento + teste genético (BRCA1/2, PALB2, etc.) antes de propor quimioprevenção.

O que é: Risco hereditário de câncer de mama (síndromes BRCA1/2, PALB2, entre outras) é definido por agregação familiar e/ou idade precoce dos casos, orientando testagem genética e rastreamento intensificado.

Por que importa: A confirmação de variante patogênica muda o rastreio (incluir RNM anual precoce), permite medidas redutoras de risco (cirúrgicas e farmacológicas) e orienta familiares.

Como identificar: Critérios familiares clássicos: câncer de mama em parente de 1º grau <50 anos; dois ou mais parentes do mesmo lado da família (materno) com câncer de mama; história de ovário/pâncreas/próstata agressivo; masculino; carcinoma triplo-negativo <60 anos; ascendência de risco.

Como manejar (regra prática para prova): Em mulher de 35 anos com mãe com câncer de mama aos 45 e tia materna aos 50, indique aconselhamento + teste genético (BRCA1/2, PALB2). Não se inicia tamoxifeno sem estratificar risco (modelos/critério genético) e não se faz mamografia semestral como rastreio.

Conduta & Posologia

Passo 1 (obrigatório): Encaminhar para aconselhamento genético e solicitar painel germinativo que inclua BRCA1/BRCA2 e PALB2.

Rastreamento se variante patogênica confirmada: RNM de mamas anual a partir de 25–29 anos; mamografia anual a partir de 30 anos, associada à RNM até ~75 anos (ajustar caso a caso).

Rastreamento se alto risco por modelo (risco vitalício ≥20–25%): alinhar a RNM anual + mamografia anual em idade precoce (tipicamente 30–35 anos), após aconselhamento.

Quimioprevenção (somente após estratificação): Tamoxifeno 20 mg VO 1x/dia por 5 anos para mulheres ≥35 anos com alto risco (ex.: modelos como Tyrer–Cuzick ou Gail elevado), se sem contraindicação.

Contraindicações: Gestação/lactação, história de TEV/AVE, câncer de endométrio ativo, uso de anticoncepcionais hormonais combinados durante tamoxifeno.

Efeitos adversos relevantes (tamoxifeno): fogachos, aumento de risco de TEV, pólipo/hiperplasia/câncer de endométrio, catarata; interações com inibidores potentes de CYP2D6 (ex.: paroxetina).

Ajustes: Tamoxifeno não requer ajuste renal; usar cautela em Child-Pugh B/C. Em pré-menopausa, tamoxifeno é preferível aos inibidores de aromatase.

Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Não aplicável ao rastreio; manejo é ambulatorial com seguimento programado. Reavaliar riscos/benefícios da quimioprevenção a cada 6–12 meses.

• 
  
• Discussão das alternativas

✅ D) teste genético (BRCA1/2, PALB2).

Alternativa correta. Há forte suspeita de predisposição hereditária (mãe com câncer <50 anos + tia materna). Diretrizes FEBRASGO/INCA/SBM indicam aconselhamento e testagem genética nesta situação. O resultado define início/intensidade do rastreamento (RNM precoce) e opções de redução de risco.

❌ A) ultrassonografia anual e iniciar tamoxifeno como quimioprevenção.

Alternativa incorreta. US mamária não é exame de rastreio isolado de 1ª linha; é complementar. Quimioprevenção com tamoxifeno só após confirmar alto risco por modelo validado ou mutação; aqui, o próximo passo é testagem genética, não iniciar fármaco de imediato.

❌ B) mamografia a cada 6 meses.

Alternativa incorreta. Não há indicação de periodicidade semestral no rastreio. Mesmo em alto risco, usa-se mamografia anual associada à RNM anual conforme risco/mutação. Periodicidade semestral aumenta radiação sem ganho comprovado.

❌ C) mamografia anual e iniciar tamoxifeno como quimioprevenção.

Alternativa incorreta. Antecipar mamografia anual sem definir o perfil hereditário pode ser subótimo; mutação positiva indicaria também RNM anual precoce. Tamoxifeno requer confirmação de alto risco/consentimento após aconselhamento; não é a etapa imediata.

Take-home message

• Parente de 1º grau com câncer de mama <50 anos + outro caso na mesma linhagem = indicação de aconselhamento e teste genético.
• Confirmada mutação (ex.: BRCA1/2, PALB2): RNM anual (25–29 anos) + mamografia anual a partir de ~30 anos.
• Quimioprevenção: Tamoxifeno 20 mg VO/dia por 5 anos apenas se alto risco confirmado e sem contraindicações.
• Ultrassonografia não substitui mamografia/RNM no rastreio de alto risco; é exame complementar.
• Evite mamografia semestral: não é recomendada e aumenta exposição à radiação sem benefício.

Revisão do tema
Âncora de memorização: Em ambientes de alta transmissão (prisões), tosse por ≥2 semanas já exige investigação imediata de tuberculose (TB) com TRM-TB/baciloscopia e radiografia de tórax. Tratamento é ambulatorial com TDO (tratamento diretamente observado).

O que é: Sintomático respiratório em população privada de liberdade (PPL) = indivíduo com tosse há 2 ou mais semanas em ambiente de alto risco.

Por que importa: Prisões têm alta prevalência/incidência de TB e risco de surtos; diagnóstico precoce reduz transmissão e mortalidade.

Como identificar: Tosse ≥2 semanas em PPL + sintomas B (febre vespertina, sudorese noturna, perda ponderal) indicam coleta de escarro imediata para Mycobacterium tuberculosis e imagem de tórax. Teste preferencial: TRM-TB.

Como manejar: Isolamento respiratório até afastar TB contagiosa, coleta de 1–2 amostras de escarro para TRM-TB/baciloscopia+cultura, radiografia de tórax, e início de esquema básico se confirmado. 

Conduta 

• Diagnóstico inicial (ambiente prisional): Coletar escarro imediatamente para TRM-TB (preferencial) e/ou baciloscopia; solicitar radiografia de tórax. Manter precauções respiratórias até resultado.
• 
  
• Esquema básico (adultos e adolescentes >= 10 anos): Fase intensiva 2 meses com RHZE e fase de manutenção 4 meses com RH.
• Comprimidos de dose fixa combinada (FDC): RHZE 150/75/400/275 mg na fase intensiva; RH 150/75 mg na manutenção.
• 
  Posologia por peso (uso diário, via oral):
  • 20–35 kg: 2 cp/dia; 36–50 kg: 3 cp/dia; >50 kg: 4 cp/dia.
• 
  
• Ajustes em DRC: Etambutol e Pirazinamida exigem ajuste/intervalor maior quando ClCr <30 mL/min ou hemodiálise. Rifampicina e Isoniazida sem ajuste rotineiro.
• Gestação: Esquema com RHZ é preconizado no Brasil; evitar estreptomicina (ototóxica fetal). Etambutol é considerado seguro.
• Hepatopatia: Monitorar transaminases. Suspender temporariamente se TGO/TGP >=3x LSN com sintomas ou >=5x LSN sem sintomas.
• Efeitos adversos relevantes: Hepatotoxicidade (R/H/Z), neurite óptica (E), neuropatia periférica (H; prevenir com piridoxina 25–50 mg/dia em risco), interações da rifampicina (indutor enzimático potente).
• Interações críticas (rifampicina): Antirretrovirais, anticoagulantes cumarínicos, anticoncepcionais hormonais, azóis. Avaliar alternativas/barreiras.
• 
  
• Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internar se insuficiência respiratória, hemoptise maciça, TB meníngea/disseminada grave, instabilidade clínica, comorbidades descompensadas, ou complicações sociais que impeçam terapia. Em PPL, TDO é viável no sistema prisional (ambulatorial com observação direta).
• Tempo de reavaliação/monitorização: Reavaliar em 2–4 semanas (clínica e adesão); baciloscopia de controle ao final do 2º mês se inicialmente positiva; monitorar efeitos adversos semanalmente no 1º mês.

Armadilhas de prova:

• Esperar 3 semanas de tosse em prisões é erro; inicie investigação com 2 semanas.
• “Internação social” não é indicação; TDO resolve no ambiente prisional.
• Diagnóstico de TB é prioritário com TRM-TB; cultura é complementar.

Discussão das alternativas

✅ B) solicitar radiografia de tórax, pesquisa laboratorial de Mycobacterium tuberculosis e garantir o tratamento em caso de positividade.

Alternativa correta. Em população privada de liberdade, tosse há 2 semanas já caracteriza sintomático respiratório em ambiente de alto risco. Conduta: TRM-TB/baciloscopia de escarro e radiografia de tórax, com início do esquema básico e TDO se confirmado. Fundamentado em diretrizes brasileiras para prisões.

❌ A) encaminhar para internação clínica, objetivando rapidez no diagnóstico e garantia da segurança.

Alternativa incorreta. Internação não é necessária para diagnóstico de TB pulmonar sem gravidade. A rapidez diagnóstica é obtida com TRM-TB ambulatorial em até 2 horas. Internar apenas se instabilidade, hemoptise maciça, insuficiência respiratória, formas graves ou impossibilidade absoluta de TDO.

❌ C) solicitar internação social, a fim de garantir tratamento supervisionado, observado diretamente por 6 meses, caso seja confirmada a tuberculose.

Alternativa incorreta. “Internação social” não é preconizada. O TDO é organizado pela rede prisional/APS sem necessidade de leito hospitalar. Duração do tratamento é 6 meses, mas supervisionado em regime ambulatorial.

❌ D) aguardar evolução, com uso de sintomáticos; caso a tosse persista por mais de 3 semanas, proceder à investigação diagnóstica de tuberculose.

Alternativa incorreta. Em prisões, aguardar até 3 semanas aumenta transmissão. Em ambientes fechados e de alto risco, investiga-se com 2 semanas de tosse.

Take-home message

• Em prisões, tosse ≥2 semanas = investigar TB imediatamente com TRM-TB e radiografia.
• Tratamento padrão: 2RHZE/4RH em FDC; >50 kg: 4 cp/dia em ambas as fases.
• TDO é obrigatório em PPL e geralmente dispensa internação.
• Internar apenas com gravidade: insuficiência respiratória, hemoptise maciça, formas graves.
• Monitorar hepatotoxicidade; suplementar piridoxina 25–50 mg/dia em risco para neuropatia por H.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Em SDRA pediátrica, a gravidade é estratificada pelo Índice de Oxigenação (IO) = (FiO₂ × Pressão média das vias aéreas [Paw] × 100) / PaO₂. Alvo ventilatório é proteção pulmonar: volume corrente (VT) 4–6 mL/kg, PEEP suficiente para recrutar, e hipercapnia permissiva quando segura.

O que é e por que importa: O IO integra a FiO₂, a Paw e a PaO₂, refletindo troca gasosa sob suporte. Em pediatria (PALICC), classifica SDRA: leve (IO 4–8), moderada (8–16), grave (>16). Define escalonamento ventilatório e necessidade de adjuvantes.

Como identificar no caso: Dados: FiO₂ = 1,0; Paw = 15 cmH₂O; PaO₂ = 100 mmHg. Logo, IO = (1,0 × 15 × 100)/100 = 15 ⇒ SDRA moderada (limítrofe para grave). Gasometria com hipercapnia (pCO₂ 60) e acidemia (pH 7,24) compatíveis com estratégia protetora e necessidade de ajustes finos.

Como manejar (regra prática): Otimize PEEP para recrutar (subir de 8 → 10 cmH₂O), reduza driving pressure (baixar pressão controlada se VT for >6 mL/kg), mantenha VT 4–6 mL/kg, ajuste FR para manter pH ≥ 7,20 (hipercapnia permissiva). Reavaliar em 30–60 min com gasometria e mecânica.

Conduta & Posologia

• Estratégia ventilatória imediata: Aumentar PEEP para 10 cmH₂O; ajustar pressão controlada visando VT 4–6 mL/kg; reduzir FR para 25 irpm; manter tempo inspiratório 0,8–1,0 s conforme conforto e auto-PEEP; tolerar hipercapnia com pH alvo ≥ 7,20.
• 
  
• Metas de oxigenação: PaO₂ 55–80 mmHg ou SpO₂ 88–92% em SDRA; reduzir FiO₂ gradualmente assim que possível para ≤ 0,6 após subir PEEP.
• 
  
• Sedação/analgesia (se necessário para sincronia): Fentanil bolus 0,5–1 mcg/kg, depois infusão 1–2 mcg/kg/h IV; Midazolam 0,05–0,2 mg/kg/h IV. Ajustar em DRC/hepática e monitorar delirium e hipotensão.
• 
  
• Bloqueador neuromuscular (curta duração, se dessincronia refratária/hipoxemia grave): Cisatracúrio bolus 0,1–0,2 mg/kg, infusão 1–3 mcg/kg/min IV. Evitar uso prolongado; reavaliar necessidade a cada 12–24 h.
• 
  
• Contraindicações/alertas: Cautela com hipercapnia em hipertensão intracraniana, arritmias, hipertensão pulmonar grave; evitar VT > 6 mL/kg na SDRA.
• 
  
• Critérios de escalonamento/UTI: Já em UTI. Escalonar se IO ≥ 16 ou SpO₂/PaO₂ não atingíveis apesar de PEEP alto: considerar posição prona, recrutamento individualizado, óxido nítrico inalatório (falha grave), ECMO em centro habilitado.
• 
  
• Monitorização e reavaliação: Gasometria e mecânica ventilatória em 30–60 min após ajustes; metas: pH ≥ 7,20; SpO₂ 88–92%; redução gradual de FiO₂ mantendo oxigenação.

Discussão das alternativas

✅ A) IO: 15 – Aumentar PEEP para 10, tentar baixar PC para 15, objetivando volume corrente de 4 a 6 mL/kg por ciclo ventilatório, diminuir FR para 25; tolerar hipercapnia até pH de 7,2.

Alternativa correta. Cálculo: IO = (FiO₂ 1,0 × Paw 15 × 100)/PaO₂ 100 = 15. Conduta segue estratégia protetora pediátrica (PALICC): subir PEEP para recrutar, reduzir driving pressure mantendo VT 4–6 mL/kg e aceitar hipercapnia com pH ≥ 7,20. Reduzir FR ajuda a limitar auto-PEEP e permite tempo expiratório adequado.

❌ B) IO: 18 – Aumentar PEEP para 12, tentar baixar PC para 15, objetivando volume corrente de 4 a 6 mL/kg por ciclo ventilatório; tolerar hipercapnia até pH de 7,15.

Alternativa incorreta. O IO calculado com os dados é 15 (não 18). Além disso, alvo de pH 7,15 é mais permissivo do que o recomendado de rotina em pediatria; almeja-se geralmente pH ≥ 7,20, reservando pH mais baixos a situações selecionadas e com monitorização rigorosa.

❌ C) IO = 15 – Aumentar PEEP para 10, aumentar PC para 20, objetivando melhora do volume corrente e da hipercapnia; diminuir FR para 22.

Alternativa incorreta. Aumentar a pressão controlada para elevar VT contraria a proteção pulmonar na SDRA (risco de volutrauma). O alvo é VT 4–6 mL/kg e reduzir driving pressure, não aumentá-la.

❌ D) IO = 18 – Aumentar PEEP para 10, manter PC em 18, com alvo de volume corrente de 6 a 8 mL/kg por ciclo ventilatório; diminuir FR para 25.

Alternativa incorreta. IO está errado (é 15). Além disso, alvo de VT 6–8 mL/kg excede o recomendado em pediatria com SDRA; deve-se preferir 4–6 mL/kg para minimizar volutrauma e driving pressure.

Mensagem para levar para casa:

• Índice de Oxigenação (IO) = (FiO₂ × Paw × 100)/PaO₂; aqui: 15 (SDRA pediátrica moderada).
• Ventilação protetora pediátrica: VT alvo 4–6 mL/kg, reduzir driving pressure, otimizar PEEP (ex.: 8 → 10 cmH₂O).
• Hipercapnia permissiva é aceitável com pH ≥ 7,20; ajuste FR/PC conforme mecânica e gasometria.
• Metas de oxigenação: SpO₂ 88–92% ou PaO₂ 55–80 mmHg; reduza FiO₂ assim que possível após aumentar PEEP.
• Evite VT > 6 mL/kg e picos de pressão; cautela com hipercapnia em HIC, arritmias, hipertensão pulmonar.
• Reavalie em 30–60 min após ajustes (gasometria, mecânica, hemodinâmica); escalone se IO ≥ 16.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Esquema da vacina dengue (TAK-003/Qdenga) no PNI, conduta quando há infecção natural entre as doses e fundamento imunológico (sorotipos).

Epidemiologia e Etiologia: Alta transmissão com cocirculação de múltiplos sorotipos (DENV-1 a DENV-4) e elevada carga em adolescentes; campanha do PNI prioriza inicialmente 10–14 anos.

• 
  
• Imunidade pós-infecção natural: Proteção duradoura e sorotipo-específica (contra o sorotipo causador). Para outros sorotipos, a proteção é incompleta e pode haver maior risco de formas graves na reinfecção por sorotipo distinto.
• 
  

• Padrão operacional: Diagnóstico clínico-epidemiológico com confirmação laboratorial (antígeno NS1/RT-PCR até o 5º dia; sorologia a partir do 6º dia).
• 
  
• Implica na vacinação: Doença aguda moderada/grave é adiar vacinação até recuperação clínica; história prévia de dengue não contraindica esquema da vacina dengue TAK-003.
• 
  

Conduta 

• Esquema vacinal (PNI, Qdenga/TAK-003): 2 doses (0 e 3 meses), via subcutânea, para faixa etária priorizada (10–14 anos na rede pública).
• Se houve dengue entre D1 e D2: Completar o esquema após recuperação clínica (sem febre e bom estado geral) e respeitar o intervalo mínimo de 3 meses desde a primeira dose. Se a segunda dose estiver atrasada, não reiniciar: aplicar assim que possível.
• Indicação: História de dengue prévia não é contraindicação; a vacina é tetravalente e visa proteção contra todos os sorotipos (DENV-1 a DENV-4).
• Contraindicações (principais): Hipersensibilidade a componentes; doença aguda febril moderada/grave (adiar); imunodeficiências graves; gestação.
• Efeitos adversos relevantes: Dor no local, cefaleia, mialgia e febre baixa autolimitada. Eventos graves são raros e sob vigilância pós-comercialização.
• Seguimento: Agendar D2 no marco de 3 meses da D1; se intercorrência (ex.: dengue), reprogramar para após recuperação mantendo o intervalo mínimo. Documentar no cartão e no SI-PNI.
• 
  

Armadilha de prova: Confundir Qdenga (TAK-003) com a vacina antiga (Dengvaxia). No PNI atual, Qdenga independe do sorostatus prévio e mantém esquema 0–3 meses.

Discussão das alternativas

✅ C) Sim, pois a vacina é quadrivalente e protegerá para os outros três tipos de vírus dengue, não responsáveis pela infecção atual.

Alternativa correta. Diretriz do Ministério da Saúde prevê completar o esquema 2 doses (0 e 3 meses) mesmo após dengue entre as doses, desde que o adolescente esteja recuperado e respeitado o intervalo mínimo. A vacina é tetravalente e amplia a proteção para os demais sorotipos, alvo central da estratégia populacional.

❌ A) Não é necessário receber a segunda dose pois a própria doença vai conferir proteção duradoura.

Alternativa incorreta. A infecção natural confere proteção duradoura somente contra o sorotipo causador. Não substitui a proteção contra os outros sorotipos. Conduta correta: completar a segunda dose após recuperação, mantendo o intervalo mínimo de 3 meses.

❌ B) Não, pois os anticorpos produzidos pela doença irão impedir a resposta à vacina, que é atenuada.

Alternativa incorreta. Não há recomendação de cancelar o esquema por "interferência" de anticorpos. O que se faz é adiar na vigência de doença aguda e manter o esquema após recuperação clínica, respeitando o intervalo de 3 meses entre as doses.

❌ D) Sim, pois a infecção natural, não confere imunidade duradoura.

Alternativa incorreta. O motivo apresentado está errado: a infecção natural confere imunidade duradoura, porém sorotipo-específica. A razão para completar a D2 é proteger contra os outros sorotipos e consolidar a resposta vacinal.

Take-home message

• Vacina dengue (TAK-003/Qdenga) no PNI: 2 doses (0 e 3 meses), via subcutânea, inicialmente para 10–14 anos.
• Se o adolescente teve dengue entre as doses, completar o esquema após recuperação clínica, mantendo o intervalo mínimo de 3 meses desde a D1.
• Infecção natural protege sobretudo contra o mesmo sorotipo; a vacina é tetravalente e amplia a proteção populacional.
• Atraso da D2: não reiniciar o esquema; aplicar assim que possível.
• Red flag: Não vacinar durante doença febril moderada/grave; adiar até recuperação.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Em PCR pediátrica em ritmo não chocável (assistolia/atividade elétrica sem pulso), a medicação de primeira linha é a epinefrina EV/IO precoce, repetida a cada 3–5 minutos. Bicarbonato, cálcio e potássio não são drogas de rotina na PCR.

O que é: Parada cardiorrespiratória (PCR) em pediatria com ritmo não chocável exige RCP de alta qualidade e vasopressor (epinefrina) para restaurar perfusão coronariana e cerebral.

Por que importa: A epinefrina aumenta a pressão de perfusão coronariana via efeito alfa-1, melhorando chances de retorno da circulação espontânea (ROSC). Outras drogas têm uso restrito a causas específicas (hipercalemia, hipocalcemia, intoxicações) e podem ser deletérias se usadas indiscriminadamente.

Como identificar: Ritmo não chocável no monitor (assistolia/AESP), ausência de pulso, paciente inconsciente/apneico. Na questão, há DKA grave (pH 6,8, HCO3- 5, lactato 10) e PCR em ritmo não chocável.

Como manejar (essencial para prova): - Iniciar RCP imediata, checar ritmo a cada 2 min, epinefrina 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da solução 1:10.000) EV/IO a cada 3–5 min. - Tratar causas reversíveis (Hs e Ts). Bicarbonato NÃO é de rotina, mesmo com pH muito baixo, salvo indicações específicas. - Bicarbonato pode ser considerado em hiperpotassemia com instabilidade, hiperK/hipercalemia, intoxicação por tricíclicos e acidose metabólica grave refratária com RCP prolongada, após ventilação adequada. - Cálcio EV apenas em hipercalemia com alterações eletrocardiográficas, hipocalcemia sintomática ou intoxicação por bloqueador de canal de cálcio.

Conduta & Posologia

• Epinefrina (PCR pediátrica, primeira linha): 0,01 mg/kg EV/IO por dose (0,1 mL/kg da solução 1:10.000), a cada 3–5 min. Sem dose máxima prática por dose; em adolescentes grandes pode-se usar 1 mg por dose como no adulto.
• Bicarbonato de sódio (NÃO de rotina na PCR): se indicação específica, 1–2 mEq/kg EV (solução 8,4% = 1 mEq/mL; 4,2% = 0,5 mEq/mL), infundir lento após ventilação adequada. Evitar em DKA de rotina (risco de piorar edema cerebral).
• 
  
• Gluconato de cálcio 10% (indicações restritas): 60–100 mg/kg de solução 10% EV lento (equivale a 0,6–1 mL/kg), monitorizando ECG. Usar em hipercalemia com ECG, hipocalcemia sintomática, intoxicação por BCC.
• Cloreto de potássio (KCl): Não administrar durante PCR. Reposição pós-ROSC se hipocalemia documentada, tipicamente 0,3–0,5 mEq/kg/h EV com monitorização contínua.
• 
  
• Contraindicações chave: Bicarbonato em DKA pediátrica (aumenta risco de edema cerebral), KCl em PCR, cálcio IM.
• Efeitos adversos relevantes: Epinefrina (taquiarritmias), bicarbonato (alcalose, hipernatremia, hipocalemia, acidose paradoxal no SNC), cálcio (bradicardia, extravasamento com necrose), KCl (arritmias fatais se bolo).
• Ajustes/Populações especiais: Doses em mg/kg já contemplam pediatria. Em DRC, reduzir velocidade de KCl pós-ROSC e monitorar K+ frequente. Em hiperK/DRC, cálcio pode ser necessário, mas apenas se indicado.
• 
  
• Critérios de UTI vs. ambulatorial: Pós-ROSC, UTI pediátrica obrigatória para controle glicêmico/eletrólitos, ventilação e neuroproteção. Sem ROSC, manter protocolo de RCP avançada conforme diretriz.
• Monitorização/tempo: Checar ritmo a cada 2 min, epinefrina a cada 3–5 min, glicemia capilar seriada, gás a cada 15–30 min pós-ROSC, metas de PaCO2/PaO2 e temperatura.
• 
  

Armadilhas de prova:

• pH muito baixo (< 6,9) em DKA NÃO indica bicarbonato de rotina durante PCR.
• K+ baixo (3,3) descarta indicação de cálcio ou KCl na PCR.

Discussão das alternativas

✅ A) Epinefrina.

Alternativa correta. Droga de primeira linha na PCR pediátrica em ritmos não chocáveis. Dose: 0,01 mg/kg EV/IO por dose (0,1 mL/kg da solução 1:10.000), repetir a cada 3–5 min. Melhora pressão de perfusão coronariana (efeito alfa-1) e taxa de ROSC.

❌ B) Bicarbonato de sódio.

Alternativa incorreta. Não é de rotina na PCR; mesmo com acidose grave da DKA (pH 6,8), o bicarbonato pode causar acidose paradoxal no SNC, hipernatremia e piora do prognóstico neurológico. Uso reservado a hiperK, intoxicação por tricíclicos ou acidose refratária com RCP prolongada, após otimizar ventilação.

❌ C) KCl 19,1 % 1 mL/kg.

Alternativa incorreta. Contraindicado administrar potássio em bolo durante PCR; risco de arritmias fatais. Além disso, o K+ da paciente é 3,3 mmol/L (hipocalemia leve), mas correções de potássio só são feitas após ROSC e com monitorização lenta EV.

❌ D) Gluconato de cálcio 1 mL/kg.

Alternativa incorreta. Cálcio é indicado em hipercalemia com alterações no ECG, hipocalcemia sintomática ou intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio. Aqui o K+ está baixo (3,3) e não há indício de hipocalcemia; portanto, não há indicação.

Mensagem para levar para casa:

• PCR pediátrica em ritmo não chocável: inicie RCP de alta qualidade e administre epinefrina 0,01 mg/kg EV/IO a cada 3–5 min.
• Bicarbonato não é de rotina; considere apenas em hiperK, intoxicação por tricíclicos ou acidose refratária após ventilação adequada.
• Evite KCl em PCR (nunca em bolo) e cálcio sem indicação.
• Checar ritmo a cada 2 min; priorize causas reversíveis (Hs e Ts) e a qualidade da RCP.
• Em DKA pediátrica, bicarbonato aumenta risco de edema cerebral; manejo foca em fluido, insulina e correção gradual de eletrólitos pós-ROSC.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Candidíase vulvovaginal recorrente = ≥4 episódios sintomáticos/ano. É subtipo de forma complicada e exige confirmação etiológica (espécie) e esquema de indução + manutenção prolongada.

O que é e por que importa: Infecção por Candida com prurido intenso, corrimento branco grumoso e hiperemia. A forma recorrente tem maior chance de espécies não-albicans e resistência aos azóis, exigindo cultura e supressão com fluconazol por 6 meses para reduzir recidiva.

Como identificar: Quadro clínico típico; pH vaginal usualmente normal (<4,5); microscopia a fresco pode falhar em até 50% dos casos — por isso, em recorrência, cultura com identificação de espécie é recomendada. Pesquisar fatores predisponentes: uso recente de antibióticos, diabetes mellitus, imunossupressão e gestação.

Padrão-ouro diagnóstico na recorrência: Cultura de secreção vaginal com identificação da espécie (e teste de suscetibilidade se falha terapêutica).

Conduta & Posologia

• Esquema de 1ª linha (recorrente por C. albicans): Indução com Fluconazol 150 mg VO nos dias 1, 4 e 7, seguida de manutenção com Fluconazol 150 mg VO 1x/semana por 6 meses. (Alternativa: 100 mg ou 200 mg/semana conforme disponibilidade e tolerância)
• Ajuste em DRC: Se ClCr ≤ 50 mL/min, reduzir a dose de manutenção do fluconazol em ~50%. Dose de ataque usual pode ser mantida. Monitorar função renal/hepática.
• Hepatopatia: Usar com cautela; monitorar transaminases. Suspender se hepatotoxicidade clinicamente significativa.
• Gestação: Evitar fluconazol VO (risco teratogênico dose-dependente). Preferir imidazólicos tópicos por 7–14 dias.
• Se espécie não-albicans ou falha ao azólico: Ácido bórico 600 mg intravaginal 1x/noite por 14 dias; considerar manutenção tópica intermitente. Encaminhar se persistência. Alerta de Segurança Crítico: O ácido bórico é altamente tóxico e fatal se ingerido por via oral.
• Efeitos adversos relevantes (fluconazol): Náusea, dor abdominal, elevação de transaminases, prolongamento do QT. Interações: varfarina (↑INR), sulfonilureias (hipoglicemia), fenitoína, ciclosporina.
• Critérios de internação vs ambulatorial: Tratamento é ambulatorial. Internação não indicada na candidíase vulvovaginal não complicada/complicada; exceções raríssimas (imunossupressão grave com infecção sistêmica — outro diagnóstico).
• Reavaliação e monitorização: Reavaliar se persistência após 14 dias; repetir cultura e suscetibilidade. Durante manutenção, reavaliar em 6–12 semanas e ao término dos 6 meses. Investigar e controlar fatores de risco (glicemia/HbA1c, antibióticos, contraceptivos de alta dose).
• Armadilhas de prova: pH vaginal normal não exclui candidíase; NAAT não substitui cultura para espécie/suscetibilidade; terapia apenas tópica não previne recidiva. Tratamento do Parceiro: Não é recomendado de rotina.

Discussão das alternativas

❌ A) Candidíase vulvovaginal complicada; avaliação da espécie fúngica por cultura de secreção vaginal e tratamento tópico vaginal com miconazol por sete dias

Alternativa incorreta. Embora a recorrente faça parte das complicadas e a cultura seja apropriada, tratamento apenas tópico por 7 dias não é manejo correto da forma recorrente. É necessário indução + manutenção com fluconazol por 6 meses para reduzir recidivas.

❌ B) Candidíase vulvovaginal complicada; pesquisa do pH vaginal, microscopia a fresco e tratamento tópico vaginal com ácido bórico por 14 dias

Alternativa incorreta. pH e microscopia são úteis, mas na recorrência é obrigatória a avaliação etiológica (cultura). Ácido bórico é indicado sobretudo para espécies não-albicans ou resistência a azóis. No caso típico (provável C. albicans recorrente), o manejo correto é fluconazol com manutenção prolongada.

✅ C) Candidíase vulvovaginal recorrente; pesquisa de espécies não-albicans por cultura de secreção vaginal e tratamento oral com fluconazol por seis meses

Alternativa correta. Define corretamente a condição (≥4 episódios/ano), indica cultura para identificar espécies não-albicans e propõe supressão oral por 6 meses, conforme diretrizes (indução com 150 mg nos dias 1, 4, 7 e manutenção 150 mg semanal por 6 meses).

❌ D) Candidíase vulvovaginal recorrente; pesquisa de espécies não-albicans por teste molecular na secreção vaginal e tratamento oral com fluconazol por sete dias

Alternativa incorreta. Testes moleculares não substituem a cultura para identificação de espécie/suscetibilidade. Além disso, 7 dias de fluconazol é insuficiente; é necessário regime de indução e manutenção semanal por 6 meses.

Take-home message

• Candidíase vulvovaginal recorrente = ≥4 episódios/ano; é subtipo de complicada e requer estratégia de supressão.
• Confirmar com cultura vaginal e identificar espécie; considerar suscetibilidade se falha terapêutica.
• Esquema: Fluconazol 150 mg VO nos dias 1, 4, 7 (indução) + 150 mg VO 1x/semana por 6 meses (manutenção).
• Gestação: evitar fluconazol VO; preferir azóis tópicos 7–14 dias.
• Não-albicans/azóis-resistente: ácido bórico 600 mg intravaginal por 14 dias.
• Avaliar e corrigir fatores predisponentes (antibióticos, DM, imunossupressão) e monitorar enzimas hepáticas e interações do fluconazol.

Revisão do tema

Âncora de prova: RN prematuro extremo/MBP (900 g, 28 semanas) filho de mãe com pré-eclâmpsia/HELLP é tipicamente restrito de crescimento e com estoques reduzidos de glicogênio → maior risco de hipoglicemia nas primeiras horas. Apneia da prematuridade tende a aparecer após 24–48 h; crises convulsivas são menos prevalentes que hipoglicemia inicial; hipomagnesemia não é típica (mães recebem sulfato de magnésio → risco é hipermagnesemia neonatal).

O que é: Hipoglicemia neonatal = glicemia abaixo de limiares operacionais que variam nas primeiras 24–48 h. Em prematuros/RCIU, o risco é maior pela baixa reserva hepática e imaturidade da gliconeogênese.

Por que importa: É a complicação metabólica mais frequente nas primeiras horas em prematuros/RCIU; pode causar lesão neurológica se não reconhecida e tratada prontamente.

Como identificar (operacional): Em UTIN, checar glicemia capilar/plasmática nas 1–2 primeiras horas e antes das dietas. Limiar prático para intervenção (varia por protocolo): RN sintomático ou prematuro/RCIU com glicemia < 40 mg/dL nas primeiras 4 h ou < 45 mg/dL entre 4–24 h → tratar imediatamente.

Mecanismo-chave: Estoques baixos de glicogênio, imaturidade enzimática da gliconeogênese, maior consumo relativo e estresse perinatal → hipoglicemia precoce.

Conduta & Posologia

• Triagem/monitorização: Aferir glicemia na 1ª–2ª hora e antes de cada oferta por 24–48 h em prematuros/RCIU.
• Tratamento imediato (UTIN): Se glicemia abaixo do limiar ou sintomas (irritabilidade, letargia, cianose, convulsão, apneia): - Bolo IV de glicose 10%: 2 mL/kg (200 mg/kg) em 3–5 min. - Iniciar infusão contínua: 4–6 mg/kg/min (prematuro frequentemente 6–8 mg/kg/min). Ex.: Glicose 10% a ~60–80 mL/kg/dia ajustando pela taxa de infusão de glicose. - Rechecar glicemia em 30 min e ajustar 1–2 mg/kg/min até alvo 50–70 mg/dL (evitar hiperglicemia).
• 
  
• Manutenção/enteral: Introduzir nutrição enteral mínima precoce conforme estabilidade; evitar jejum prolongado.
• O que não fazer: Não usar glicose 50% em bolus IV (risco de extravasamento e rebote).
• Ajustes/particularidades: Prematuros extremos costumam requerer taxas mais altas de infusão. Ajustar fluidos conforme balanço hídrico e eletrólitos; não há ajuste específico por DRC/Child-Pugh nesta fase.
• 
  
• Efeitos adversos/alertas: Hiperglicemia, osmolalidade elevada, lesão por extravasamento de soluções hipertônicas, hiponatremia dilucional.
• Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Prematuro 28s/900 g tem indicação absoluta de UTIN para monitorização contínua (glicemia de hora em hora nas primeiras 6 h, depois a cada 3–4 h enquanto instável).
• 
  

Nota: Protocolos variam; use os limiares do seu serviço. As cifras acima são faixas seguras adotadas por diretrizes pediátricas.

Discussão das alternativas

✅ C) Hipoglicemia.

Alternativa correta. Prematuro extremo/RCIU tem baixa reserva de glicogênio e imaturidade metabólica → hipoglicemia é a complicação mais provável nas primeiras horas. Requer rastreio e tratamento imediato com glicose 10% 2 mL/kg em bolus + infusão contínua.

❌ A) Apneia.

Alternativa incorreta. Apneia da prematuridade é comum em < 34s, mas tipicamente se manifesta após 24–48 h de vida, não como evento mais provável nas primeiras horas.

❌ B) Convulsões.

Alternativa incorreta. Convulsões podem ocorrer, mas são menos frequentes que hipoglicemia inicial. Se presentes, investigar causas metabólicas (incluindo a própria hipoglicemia), hipóxia-isquemia, hemorragia intraventricular.

❌ D) Hipomagnesemia.

Alternativa incorreta. Em mães com eclâmpsia/HELLP, é comum uso de sulfato de magnésio; o recém-nascido tende mais a hipermagnesemia (hipotonia, depressão respiratória) do que a hipomagnesemia nas primeiras horas.

Mensagem para levar para casa:

• Prematuro extremo/RCIU filho de mãe com HELLP: a complicação mais provável nas primeiras horas é hipoglicemia.
• Rastrear glicemia na 1ª–2ª hora e antes das ofertas por 24–48 h; tratar abaixo dos limiares operacionais do serviço.
• Tratamento: Glicose 10% 2 mL/kg IV (200 mg/kg) + infusão 4–6 (até 6–8) mg/kg/min; reavaliar em 30 min.
• Evite bolus de glicose 50% (risco de extravasamento e rebote hipoglicêmico).
• Apneia da prematuridade é tardia (24–48 h); hipomagnesemia não é típica em filhos de mães tratadas com MgSO4.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Determinantes Sociais da Saúde (DSS) explicam desigualdades em risco, adoecimento e morte por condições socioeconômicas, educacionais e territoriais. Em prova, a resposta padrão é reconhecer que condições sociais modulam desfechos em saúde, não genética ou acaso.

O que é: DSS são fatores sociais, econômicos, culturais, étnico-raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco.

Por que importa: Maior mortalidade em grupos com baixa escolaridade e moradia periférica reflete inequidades evitáveis; direciona políticas de promoção, prevenção e acesso qualificado.

Como identificar: Análise de dados secundários (SIM, SIH, e-SUS), estratificação por sexo, escolaridade, território; observação de gradiente social (pior nível socioeconômico = piores desfechos).

Como manejar (saúde coletiva): Ações intersetoriais (saúde, educação, assistência social, mobilidade urbana), organização da APS no território, rastreio e manejo de DCV com foco em grupos vulneráveis, qualificação do cuidado e vigilância de óbitos.

Conduta & Posologia

• Ação prioritária na rede: Fortalecer APS nas áreas periféricas com cadastro nominal, estratificação de risco cardiovascular e busca ativa de homens adultos de baixa escolaridade.
• Promoção e prevenção: Educação em saúde letramento em saúde adaptado, manejo de fatores de risco (tabagismo, HAS, DM, dislipidemia), oferta de atividade física e alimentação adequada (PNPS).
• Vigilância: Auditoria de óbitos por DCV, qualificação do preenchimento da DO e investigação de óbitos evitáveis.
• Intersetorialidade: Articulação com educação, assistência social e urbanismo para enfrentar determinantes (acesso a serviços, transporte, segurança alimentar, ambiente para atividade física).
• Metas/monitorização: Reduzir mortalidade prematura por DCNT conforme Plano Nacional (monitorar taxa padronizada por sexo, escolaridade e território a cada 6–12 meses).
• Critérios de priorização: Foco em territórios com maiores taxas; alocação de equipes, horários ampliados para homens trabalhadores, e cuidado centrado no risco cardiovascular global.
• 
  

Discussão das alternativas

✅ E) as condições sociais, como escolaridade e local de residência, influenciam o risco de adoecimento e morte.

Alternativa correta. Reflete o conceito central de DSS e inequidades em saúde: baixa escolaridade e morar em periferias associam-se a piores desfechos por menor acesso, maior exposição a fatores de risco e barreiras no cuidado. Evidência robusta em políticas nacionais de DCNT e PNPS.

❌ A) o risco é explicado principalmente por predisposição genética da população estudada.

Alternativa incorreta. Genética não explica o padrão socioespacial observado. O gradiente por escolaridade e território aponta fatores estruturais, não herdabilidade populacional.

❌ B) a escolaridade baixa é apenas um dado demográfico, sem relação direta com desfechos em saúde.

Alternativa incorreta. Escolaridade é determinante proximal de saúde: influencia letramento, acesso e uso de serviços, renda e estilo de vida; associa-se consistentemente a mortalidade por DCV.

❌ C) a mortalidade maior deve ser interpretada como acaso estatístico, não havendo base para intervenção.

Alternativa incorreta. Diferenças sistemáticas por sexo, escolaridade e território dificilmente são acaso; o SIM permite análises com poder estatístico e orienta intervenções focalizadas.

❌ D) as diferenças refletem falhas no sistema de registro do SIM, não devendo ser atribuídas a desigualdades sociais.

Alternativa incorreta. Embora sub-registro possa existir, o padrão coerente por DSS indica desigualdade real. A resposta adequada inclui qualificar o SIM e agir sobre os determinantes.

Take-home message

• Determinantes Sociais da Saúde (DSS) explicam diferenças de mortalidade por DCV: baixa escolaridade e morar em periferia aumentam risco.
• Padrões por sexo, escolaridade e território raramente são acaso; use o SIM para direcionar ações focalizadas.
• Resposta correta em prova: reconhecer influência das condições sociais nos desfechos (não genética, não erro de registro).
• Manejo em saúde pública: fortalecer APS no território, prevenção de DCV e intersetorialidade para reduzir inequidades.
• Monitore metas do Plano de DCNT (redução da mortalidade prematura) com estratificação por DSS.

Revisão do tema

Âncora de memorização (por que cai na prova): Relaciona autonomia progressiva do adolescente, sigilo profissional e direito de acesso a serviços de saúde sexual e reprodutiva sem a presença dos pais. A banca testa se você sabe quando manter sigilo e quando é obrigatório quebrá-lo.

Epidemiologia e Etiologia

• Cenário brasileiro: Início da vida sexual na adolescência é frequente; barreiras de acesso incluem medo de exposição aos pais. MS e ECA garantem acolhimento e confidencialidade para ampliar o acesso seguro.
• Determinante ético-legal: Adolescente de 12 a 18 anos tem direito ao atendimento confidencial e à informação, com sigilo qualificado (pode ser quebrado apenas em circunstâncias específicas).
• 
  

Diagnóstico

• Definições operacionais:
  • Sigilo profissional: Dever do médico de não revelar informações do paciente obtidas no exercício profissional.
  • Sigilo qualificado: O sigilo pode ser compartilhado estritamente com a equipe para cuidados e pode ser quebrado quando houver risco grave/iminente, violência/abuso, dever legal (p. ex., notificação compulsória), sempre no melhor interesse do adolescente.
  • Adolescente maduro: Demonstra compreensão, discernimento e capacidade de decidir sobre sua saúde; pode consentir em cuidados, especialmente em saúde sexual e reprodutiva.
• Padrão-ouro ético-legal:
  • Manter sigilo com adolescente capaz, em temas de sexualidade, sem exigir presença dos pais.
  • Quebra de sigilo apenas em: risco de morte/dano grave, suspeita de violência/abuso, determinação judicial, ou exigência legal (notificação compulsória a vigilância — que não se confunde com informar familiares).
  • 
    

Conduta & Posologia (DINÂMICO)

• Conduta principal: Garantir confidencialidade, acolher, avaliar risco, oferecer aconselhamento em saúde sexual e reprodutiva, solicitar testagem para infecções sexualmente transmissíveis (HIV, sífilis, hepatites), atualizar vacinação (hepatite B, papilomavírus humano) e reforçar preservativos.
• Testes e prazos: Testes rápidos na UBS; agendar repetição conforme janelas imunológicas (ex.: HIV 30 dias/90 dias conforme tecnologia disponível; sífilis repetir em 30 dias se exposição recente).
• Planejamento reprodutivo: Orientar parceira a procurar serviço para contracepção de emergência se dentro da janela e para testagem/seguimento. Registrar a orientação no prontuário do adolescente, sem envio a responsáveis.
• Quando envolver responsáveis: Com consentimento do adolescente ou sem consentimento apenas se houver risco de violência/abuso ou risco grave/iminente. Oferecer espaço para discussão sobre comunicação com a família, sem impor.
• Critérios de encaminhamento: Violência sexual suspeita/confirmada, sinais de coerção, ideação suicida, imunização complexa pendente, necessidade de profilaxias específicas fora do escopo da UBS.
• Registro clínico: Prontuário completo e legível, com anotações necessárias ao cuidado; não enviar cópias automaticamente a responsáveis.

Discussão das alternativas

✅ C) Garantir o sigilo profissional, realizar acolhimento, oferecer aconselhamento, solicitar exames de IST e orientar medidas de prevenção, reforçando o uso do preservativo.

Alternativa correta. O adolescente é capaz e solicita confidencialidade; Código de Ética Médica respalda o sigilo e o ECA assegura acesso a serviços de saúde. Em saúde sexual e reprodutiva, a presença dos pais não é requisito. A conduta é acolher, testar e orientar, mantendo sigilo qualificado.

❌ A) Comunicar imediatamente os pais, pois o adolescente é menor de 18 anos e a prática sexual deve ser do conhecimento da família.

Alternativa incorreta. Viola o sigilo e a autonomia progressiva do adolescente. Não há violência, risco iminente ou determinação legal que autorize quebra de sigilo. Correção: manter sigilo e oferecer cuidado integral.

❌ B) Recusar-se a prescrever exames e aconselhamento sobre infecções sexualmente transmissíveis até que os pais compareçam à unidade.

Alternativa incorreta. Impede o acesso garantido pelo ECA e contraria o dever de cuidado do SUS. Correção: realizar testagem e aconselhamento independentemente da presença dos pais.

❌ D) Encaminhar o adolescente ao Conselho Tutelar por conduta sexual precoce e risco social.

Alternativa incorreta. Conselho Tutelar atua quando há violação de direitos (negligência, violência, exploração). Relação sexual consentida entre pares, sem indícios de violência, não é motivo para acionar o Conselho. Correção: acolhimento sigiloso na UBS.

❌ E) Realizar o atendimento, mas registrar o fato no prontuário e enviar cópia ao responsável legal.

Alternativa incorreta. Enviar cópia ao responsável sem consentimento quebra o sigilo. Correção: registrar em prontuário para continuidade do cuidado, mantendo confidencialidade; compartilhamento apenas com base legal ou por risco.

Take-home message

• Adolescente capaz tem direito a atendimento confidencial em saúde sexual e reprodutiva na UBS, sem presença dos pais.
• Conduta: acolher, aconselhar, testar IST, atualizar vacinas e reforçar preservativo; registrar em prontuário sem envio automático a responsáveis.
• Ofereça orientação sobre contracepção de emergência para a parceira e agende reavaliação conforme janelas diagnósticas.
• Red flag: Quebra de sigilo apenas em risco grave/iminente, suspeita de violência/abuso, ordem judicial ou dever legal (p. ex., notificação compulsória).
• Notificação compulsória é à vigilância epidemiológica e não autoriza divulgar informação ao responsável sem necessidade clínica/consentimento.

Revisão do tema

Âncora de memorização (por que cai): Pneumatose intestinal na radiografia de abdome em prematuro é achado patognomônico de enterocolite necrosante e define conduta imediata com jejum, descompressão gástrica e antibiótico de amplo espectro.

Epidemiologia e Etiologia

• O que é: Enterocolite necrosante é inflamação e necrose intestinal do recém-nascido, especialmente prematuro, associada à alimentação enteral e disbiose intestinal.
• Por que importa: Alta mortalidade e risco de perfuração, sepse e síndrome do intestino curto. Diagnóstico/conduta precoces reduzem complicações.
• Fatores de risco: Prematuridade, baixo peso ao nascer, uso de fórmula láctea, isquemia/hipóxia, colonização bacteriana patogênica.

Diagnóstico

• Padrão-ouro prático: Radiografia de abdome com pneumatose intestinal (gás na parede intestinal). Outros achados: gás no sistema porta, alças fixas e pneumoperitônio (perfuração).
• Quadro clínico típico: Distensão abdominal, resíduo gástrico bilioso, sangue nas fezes, apneia/instabilidade térmica, letargia.
• Estadiamento de Bell (operacional): II (suspeita/definida com pneumatose) e III (complicada com instabilidade grave e/ou perfuração). A presença de pneumatose já coloca no mínimo estágio II.

Conduta & Posologia 

• 
  
• Medidas imediatas (todas as suspeitas/confirmadas): Jejum absoluto, sonda orogástrica aberta para descompressão contínua, acesso venoso, reanimação volêmica (SF 0,9% 10–20 mL/kg IV, reavaliar e repetir conforme perfusão), analgesia, suporte ventilatório se necessário, monitorização contínua (sinais vitais, diurese).
• Antibioticoterapia empírica (cobrir Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios):
  • Ampicilina: se > 7 dias de vida: 50 mg/kg/dose IV 12/12h (≈ 100 mg/kg/dia).
  • Gentamicina: 4–5 mg/kg/dose IV 24/24h (ajustar por idade gestacional e função renal).
  • Metronidazol: 7,5 mg/kg/dose IV 12/12h (cobertura anaeróbia). Alternativa: cefotaxima + metronidazol onde se evita aminoglicosídeo.
  • Duração: Bell II 7–10 dias; Bell III ou perfuração 10–14 dias, individualizar por resposta clínica/laboratorial.
• 
  
• Ajustes e cautelas:
  • Insuficiência renal (neonatal/oligúria/creatinina elevada): prolongar intervalo da gentamicina (por exemplo, 48h) e monitorar níveis séricos se disponível; manter ampicilina com ajuste por função renal em casos graves.
  • Hepatopatia significativa: monitorar uso de metronidazol; considerar intervalo maior se colestase importante.
• Efeitos adversos relevantes: Aminoglicosídeo – nefro/ototoxicidade (monitorar função renal e, se possível, níveis); metronidazol – náusea, elevação de transaminases (uso IV em jejum).
• Intervenção cirúrgica (indicações): Pneumoperitônio (perfuração), deterioração clínica refratária, massa inflamatória com obstrução, peritonite clínica. Procedimentos: drenagem peritoneal e/ou laparotomia com ressecção do segmento necrótico ± estoma.
• Critérios de internação: Todo caso de enterocolite necrosante é manejo hospitalar; UTI neonatal quando há instabilidade hemodinâmica/respiratória, necessidade de ventilação, suporte vasoativo, ou suspeita de estágio II/III.
• Reavaliação/monitorização: Radiografia de abdome seriada a cada 8–12 horas nas primeiras 24–48h ou conforme evolução; hemograma, gasometria, eletrólitos, lactato seriados; balanço hídrico rigoroso.

Discussão das alternativas

✅ C) Enterocolite necrotizante / Passagem de sonda orogástrica, reanimação hidroeletrolítica e antibioticoterapia de amplo espectro.

Alternativa correta. Pneumatose intestinal em prematuro é indicativa de enterocolite necrosante. A conduta inicial é jejum, descompressão com sonda orogástrica, reposição volêmica e antibióticos de amplo espectro cobrindo Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios (ex.: ampicilina 50 mg/kg 12/12h + gentamicina 4–5 mg/kg 24/24h + metronidazol 7,5 mg/kg 12/12h IV).

❌ A) Atresia intestinal / Abordagem cirúrgica para reconstrução intestinal.

Alternativa incorreta. Atresia intestinal cursa com obstrução alta/baixa e padrão radiológico específico (p. ex., “duplo contorno” na atresia duodenal), não com pneumatose intestinal. Além disso, o manejo imediato da enterocolite necrosante é clínico, e cirurgia é reservada para complicações (perfuração/peritonite).

❌ B) Atresia esofágica / Passagem de sonda orogástrica e correção cirúrgica imediata.

Alternativa incorreta. Atresia esofágica manifesta-se com sialorreia, falha de progressão de sonda e distensão (se fístula distal), sem pneumatose intestinal. A radiografia típica mostra sonda enrolada no esôfago proximal.

❌ D) Síndrome do intestino curto / Nutrição parenteral.

Alternativa incorreta. Síndrome do intestino curto é consequência de ressecções extensas (incluindo pós-enterocolite necrosante), não causa pneumatose intestinal. Nutrição parenteral é suporte, não o tratamento inicial do quadro radiológico descrito.

❌ E) Doença de Hirschsprung / Colostomia de desvio.

Alternativa incorreta. Doença de Hirschsprung apresenta atraso na eliminação de mecônio e distensão, diagnóstico por biópsia retal. Pneumatose intestinal não é achado típico. Colostomia é opção em megacólon tóxico/complicações, não neste cenário.

Take-home message

• Pneumatose intestinal em prematuro = enterocolite necrosante até prova em contrário (estágio ≥ II de Bell).
• Conduta inicial: jejum, sonda orogástrica aberta, reposição volêmica e antibióticos de amplo espectro.
• Esquema empírico sugerido: ampicilina 50 mg/kg 12/12h + gentamicina 4–5 mg/kg 24/24h + metronidazol 7,5 mg/kg 12/12h IV.
• Red flag: pneumoperitônio = perfuração e indicação cirúrgica imediata.
• Radiografia seriada a cada 8–12h nas primeiras 24–48h e monitorização laboratorial (hemograma, eletrólitos, lactato).
• UTI neonatal para casos moderados a graves ou instabilidade; cirurgia se refratário/complicado.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Em sequência rápida de intubação pediátrica, a banca cobra a identificação do bloqueador neuromuscular de escolha e suas contraindicações absolutas. A succinilcolina é o bloqueador despolarizante clássico de ação ultrarrápida, mas é absolutamente contraindicada em indivíduos com história pessoal ou familiar de hipertermia maligna.

• Cenário brasileiro: RSI (sequência rápida de intubação) é a técnica padrão no atendimento de emergência pediátrica grave, incluindo suspeita de hipertensão intracraniana.
• 
  
• Farmacologia: Succinilcolina promove despolarização da placa motora, com início em 30–60 s e duração curta (5–10 min). É gatilho conhecido de hipertermia maligna em suscetíveis.
• 
  

• Definição de RSI: Indução rápida com hipnótico + bloqueador neuromuscular para facilitar IOT, minimizando risco de broncoaspiração e tempo de apneia.
• 
  
• Ponto crítico em hipertensão intracraniana: Priorizar rápida sequência com escolha de fármacos que não elevem pressão intracraniana; a succinilcolina pode causar elevação transitória, porém o benefício da IOT rápida geralmente supera, desde que não haja contraindicação absoluta.
• 
  

Conduta & Posologia

• Bloqueador neuromuscular (padrão RSI): Succinilcolina 1–2 mg/kg IV em bolus (criança). Se necessário IM: 3–4 mg/kg (máx. 150 mg). Início 30–60 s; duração 5–10 min.
• Alternativa quando succinilcolina for contraindicada: Rocurônio 1,0–1,2 mg/kg IV (RSI) para início rápido; duração mais prolongada (~30–60 min). Seguro em hipertermia maligna.
• Premedicação útil em pediatria: Atropina 0,02 mg/kg IV (mín. 0,1 mg; máx. 0,5 mg) para reduzir bradicardia por succinilcolina (mais relevante em lactentes/crianças pequenas).
• Contraindicações absolutas da succinilcolina: História pessoal/familiar de hipertermia maligna, hipercalemia conhecida, miopatias/lesões neuromusculares, grandes queimaduras ou esmagamentos após 24–48 h, lesão medular/denervação, história de rabdomiólise.
• Efeitos adversos relevantes (succinilcolina): Hipercalemia, arritmias/bradicardia, aumento transitório da pressão intracraniana e intraocular, hipertermia maligna em suscetíveis, mialgia.
• Ajustes especiais: Em insuficiência renal com risco de hipercalemia, evitar succinilcolina. Em hepatopatia/DRC não há ajuste de dose bem estabelecido para succinilcolina na RSI, mas monitorar eletrólitos.
• Estratégia na hipertensão intracraniana: Pré-oxigenação eficaz, evitar hipercapnia; objetivo de PaCO2 35–40 mmHg após IOT. Indutores neutros hemodinamicamente (ex.: etomidato 0,2–0,3 mg/kg) são opções, mas não são bloqueadores.
• Critérios de internação/UTI: Criança com hipertensão intracraniana suspeita/intubada deve ser manejada em UTI pediátrica com monitorização contínua e controle de ventilação e sedação.
• 
  

Discussão das alternativas

✅ B) Succinilcolina.

Alternativa correta. É o bloqueador neuromuscular despolarizante clássico para RSI pela rapidez de início e curta duração. Contudo, é contraindicada em história pessoal ou familiar de hipertermia maligna. Dose pediátrica: 1–2 mg/kg IV.

❌ A) Midazolan.

Alternativa incorreta. Midazolam é benzodiazepínico sedativo/amnésico, não produz bloqueio neuromuscular. Em RSI, é adjuvante para sedação, não substitui o bloqueador.

❌ C) Etomidato.

Alternativa incorreta. Etomidato é agente hipnótico de indução (estável hemodinamicamente), mas não é bloqueador neuromuscular. Usado em associação ao bloqueador na RSI.

❌ D) Rocurônio.

Alternativa incorreta no enunciado. Embora seja excelente alternativa para RSI (1–1,2 mg/kg IV) e segura em hipertermia maligna, o enunciado pede explicitamente o fármaco necessário na RSI em criança com hipertensão intracraniana e que seja contraindicado quando há familiar com hipertermia maligna — descrição que corresponde à succinilcolina.

Take-home message

• Na RSI pediátrica, o bloqueador de ação ultrarrápida clássico é a succinilcolina.
• Dose pediátrica: succinilcolina 1–2 mg/kg IV (IM 3–4 mg/kg se necessário).
• Red flag: História pessoal/familiar de hipertermia maligna contraindica succinilcolina.
• Alternativa segura quando houver contraindicação: rocurônio 1–1,2 mg/kg IV.
• Em suspeita de hipertensão intracraniana, priorize RSI rápida, pré-oxigenação e controle de PaCO2 (35–40 mmHg) após IOT.

Revisão do tema

Âncora de memorização (por que cai): Em mulher jovem com oligomenorreia, hirsutismo e sinais de hiperandrogenismo, a banca cobra a exclusão de causas secundárias antes de rotular como síndrome dos ovários policísticos. A triagem para hiperplasia adrenal congênita não clássica com 17-hidroxiprogesterona basal é ponto de corte clássico de prova.

Epidemiologia e Etiologia

• Síndrome dos ovários policísticos (SOP): prevalente (6–10%), típica em idade reprodutiva; fenótipo com oligomenorreia, hiperandrogenismo clínico/bioquímico e achados ultrassonográficos (critérios de Rotterdam).
• Hiperplasia adrenal congênita não clássica (HAC-NC) por deficiência de 21-hidroxilase: causa secundária e tratável de hiperandrogenismo; prevalência variável (até 1–2% em populações gerais; maior em grupos de risco). Impacta fertilidade e manejo.
• 
  

Diagnóstico

• Regra da prova: Em hiperandrogenismo/oligoanovulação, sempre afastar causas secundárias antes do tratamento sintomático: gravidez, disfunção tireoidiana, hiperprolactinemia, tumores secretores de andrógenos e HAC-NC.
• 17-hidroxiprogesterona basal (17-OHP): coletar pela manhã, fase folicular precoce (dias 3–5) ou a qualquer dia em amenorreia. Valores de referência (imunoensaio):
  • ≤ 200 ng/dL (≤ 6 nmol/L): afasta HAC-NC.
  • > 200 ng/dL: indicar teste de estímulo com ACTH (cortrosina 250 mcg EV); > 1000 ng/dL (≈ 30 nmol/L) após estímulo confirma HAC-NC.
• Demais exames iniciais no hiperandrogenismo: testosterona total (ou índice de andrógenos livres), sulfato de deidroepiandrosterona (DHEA-S), prolactina, hormônio tireoestimulante (TSH), glicemia e perfil lipídico. Ultrassonografia transvaginal auxilia fenótipo da SOP, mas não substitui a exclusão de causas secundárias.
• Red flag: Início súbito/progressão rápida de hirsutismo/virilização, testosterona total ≥ 200 ng/dL ou DHEA-S muito elevado sugerem tumor produtor de andrógenos e requerem investigação urgente.
• 
  

Conduta & Posologia 

• Próximo passo propedêutico (principal): Solicitar 17-hidroxiprogesterona basal matinal na fase folicular precoce para triagem de HAC-NC.
• Se 17-OHP > 200 ng/dL: realizar teste de estímulo com ACTH (cortrosina 250 mcg EV em bolus) com dosagem de 17-OHP aos 60 minutos. Confirma HAC-NC se pós-ACTH > 1000 ng/dL.
• 
  
• Após afastar causas secundárias e se SOP confirmada: primeira linha para irregularidade menstrual e hiperandrogenismo clínico é contraceptivo oral combinado (etinilestradiol + progestagênio com menor atividade androgênica). Metformina é adjuvante em intolerância à glicose/diabetes ou quando há objetivo metabólico.
• Medidas não farmacológicas: perda ponderal de 5–10% com dieta e exercício melhora ovulação e hiperandrogenismo.
• Critérios de internação: Não aplicáveis neste cenário ambulatorial; investigar e manejar em nível ambulatorial com reavaliação em 8–12 semanas após intervenção terapêutica.

Discussão das alternativas

❌ A) Iniciar anticoncepcional oral.

Alternativa incorreta. Antes de tratar sintomas, é obrigatório excluir causas secundárias de hiperandrogenismo. O contraceptivo oral combinado é primeira linha na SOP para irregularidade menstrual e acne/hirsutismo, mas apenas após afastar HAC-NC, hiperprolactinemia, disfunção tireoidiana e tumores secretores de andrógenos.

❌ B) Solicitar glicemia de jejum.

Alternativa incorreta. A avaliação metabólica é importante na SOP (glicemia, perfil lipídico), porém o passo prioritário na paciente com hiperandrogenismo clínico é excluir HAC-NC com 17-OHP basal. Glicemia de jejum integra o pacote de rastreio metabólico, mas não substitui a triagem etiológica do hiperandrogenismo.

❌ C) Iniciar metformina.

Alternativa incorreta. Metformina não é terapia de primeira linha para controle de ciclo/hiperandrogenismo na SOP sem confirmação diagnóstica. É indicada quando há intolerância à glicose/diabetes ou meta predominantemente metabólica, e preferencialmente após exclusão de causas secundárias.

✅ D) Solicitar 17-OH progesterona.

Alternativa correta. A 17-hidroxiprogesterona basal matinal, na fase folicular, é o exame de triagem obrigatório para hiperplasia adrenal congênita não clássica em mulheres com hiperandrogenismo/oligomenorreia. Se > 200 ng/dL, prosseguir com teste de estímulo com ACTH; valores pós-ACTH > 1000 ng/dL confirmam HAC-NC.

Take-home message

• Hiperandrogenismo + oligomenorreia: primeiro passo é excluir causas secundárias antes de tratar como SOP.
• Triagem de HAC-NC: dosar 17-OHP basal matinal (fase folicular); se > 200 ng/dL, fazer teste com ACTH; confirmação se pós-ACTH > 1000 ng/dL.
• Após excluir secundárias e confirmar SOP: primeira linha para ciclo/acne/hirsutismo é contraceptivo oral combinado; metformina é adjuvante metabólico.
• Perda ponderal de 5–10% melhora ovulação e hiperandrogenismo; manter rastreio metabólico (glicemia, lipídios).
• Red flag: virilização rápida ou testosterona total ≥ 200 ng/dL → investigar tumor produtor de andrógenos com urgência.

Revisão do tema

Âncora de memorização (por que cai): Interrupção da gestação decorrente de violência sexual é direito garantido pelo Código Penal e pela Lei 12.845/2013, sem exigência de boletim de ocorrência, autorização judicial ou laudo pericial. A banca cobra documentos obrigatórios do serviço e método de interrupção por idade gestacional.

Epidemiologia e Etiologia

• Contexto brasileiro: Violência sexual é subnotificada e afeta principalmente mulheres jovens. A gestação decorrente de estupro tem amparo legal para interrupção no SUS.
• Base legal: Art. 128 do Código Penal (estupro) e Lei 12.845/2013 asseguram atendimento integral, incluindo interrupção da gravidez, mediante consentimento da gestante, sem necessidade de ordem judicial.
• 
  

Diagnóstico

• Definição operacional (situação de violência sexual): qualquer ato sexual sem consentimento. Para fins de interrupção legal, basta o relato circunstanciado da mulher registrado em prontuário/termo próprio.
• Confirmação da gestação e idade gestacional: teste de gravidez positivo e ultrassonografia datando 11 semanas (+/- 1), o que define método seguro de esvaziamento uterino.
• 
  

Conduta & Posologia 

• Fluxo legal-assistencial: Realizar avaliação clínica e psicossocial; colher Relato Circunstanciado da paciente; preencher Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; notificação compulsória da violência (sigilosa); registrar em prontuário. Não exigir boletim de ocorrência nem autorização judicial.
• Elegibilidade: Gestante maior de idade e capaz; gestação resultante de violência sexual por relato; idade gestacional até 12 semanas (+/- 1) — indicada aspiração manual intrauterina (AMIU) ou método medicamentoso conforme disponibilidade e preferência.
• Método cirúrgico (primeira linha até ~12–14 semanas): Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) por profissional treinado, com analgesia/anestesia conforme protocolo; controlar sangramento e confirmar esvaziamento.
• Método medicamentoso (quando disponível/indicado): Misoprostol até 12 semanas: 800 microgramas por via vaginal ou sublingual, repetir a cada 3 horas se necessário, até 3 doses. Monitorar dor, sangramento e sinais vitais.
• 
  
• Contraindicações ao misoprostol: Alergia a prostaglandinas, suspeita de gravidez ectópica, instabilidade hemodinâmica não controlada.
• Efeitos adversos do misoprostol: cólicas, sangramento, náuseas, diarreia, febre/treme-res.
• Seguimento: Reavaliar em 7–14 dias (clínico e/ou ultrassonografia) para confirmar esvaziamento completo. Oferecer contracepção pós-aborto imediatamente (preferências da paciente).
• Critérios de internação/observação: sangramento intenso (saturando >2 absorventes/h por >2 h), sinais de instabilidade, suspeita de infecção (febre, secreção fétida), comorbidades descompensadas.
• 
  

Discussão das alternativas

✅ B) Realizar o procedimento após preenchimento, pela paciente e equipe multiprofissional, dos documentos essenciais e pertinentes ao caso.

Alternativa correta. O Código Penal (art. 128) e a Lei 12.845/2013 garantem a interrupção da gestação resultante de violência sexual mediante consentimento da gestante, com registro do Relato Circunstanciado, TCLE e notificação compulsória. Não se exige boletim de ocorrência, perícia ou autorização judicial. Com 11 semanas, AMIU ou misoprostol são métodos adequados.

❌ A) Orientar a procurar o serviço jurídico gratuito para obter o alvará para interrupção da gravidez.

Alternativa incorreta. Não é necessário alvará judicial para o aborto previsto em lei por estupro. A exigência de autorização judicial contraria a Lei 12.845/2013 e a norma técnica do Ministério da Saúde.

❌ C) Orientar a paciente a realizar o boletim de ocorrência para dar andamento à solicitação de interrupção legal.

Alternativa incorreta. Boletim de ocorrência não é requisito para acesso à interrupção legal. O atendimento não pode ser condicionado a registro policial ou exame pericial. O relato da mulher, formalizado, é suficiente.

❌ D) Como a paciente não pode comprovar a suposta violência sofrida, não é possível atender a solicitação de interrupção da gravidez.

Alternativa incorreta. A legislação não exige comprovação pericial. O critério é o relato da gestante, devidamente registrado, com consentimento informado. Negar o atendimento por falta de “prova” viola a Lei 12.845/2013 e diretrizes do Ministério da Saúde.

Take-home message

• Interrupção da gestação por estupro é direito da mulher: consentimento + relato bastam; não precisa BO nem alvará.
• Documentos-chave: Relato Circunstanciado, TCLE, notificação compulsória e registro em prontuário por equipe multiprofissional.
• Até ~12 semanas: AMIU é método de escolha; alternativa medicamentosa com misoprostol 800 mcg vaginal/sublingual a cada 3 h (até 3 doses).
• Reavaliar em 7–14 dias para confirmar esvaziamento; ofertar contracepção pós-aborto imediatamente.
• Red flag: Condicionar o atendimento a BO/ordem judicial ou “prova” da violência é ilegal.

Revisão do tema

Âncora de memorização (por que cai): Obstrução intestinal baixa no recém‑nascido com vômitos biliosos + distensão + RX com “vidro moído” e enema com falhas de preenchimento = íleo meconial até prova em contrário.

Epidemiologia e Etiologia

• O que é: Íleo meconial é obstrução do íleo terminal por mecônio anormalmente espesso e aderente.
• Por que importa: É apresentação neonatal clássica da fibrose cística (até 10–20% dos pacientes com fibrose cística debutam com íleo meconial). Necessita abordagem precoce para evitar perfuração/peritonite meconial.
• Cenário brasileiro: Triagem neonatal para fibrose cística pelo SUS (tripsina imunorreativa no teste do pezinho) aumenta a suspeição e o diagnóstico subsequente por teste do suor.
• 
  

Diagnóstico

• Clínica (definição operacional): Recém‑nascido termo, nas primeiras 24–48 h de vida, com ausência de eliminação de mecônio, distensão abdominal e vômitos biliosos; ânus pérvio.
• Radiografia simples de abdome (padrão típico): Alças de delgado distendidas com aspecto granular “vidro moído”/bolhas de sabão (ar entre grumos de mecônio), frequentemente mais evidente em fossa ilíaca direita; poucos ou nenhum nível hidroaéreo.
• Clister opaco com contraste hidrossolúvel (padrão diagnóstico): Demonstra falhas de preenchimento por grumos de mecônio e pode mostrar microcólon de desuso com refluxo para íleo terminal preenchido por “rolhas” de mecônio. É simultaneamente diagnóstico e terapêutico.
• Diferenciais-chave:
  • Doença de Hirschsprung: zona de transição (reto estreito, cólon proximal dilatado), toque retal com explosão fecal, níveis hidroaéreos mais frequentes.
  • Enterocolite necrotizante: prematuros, toxemia sistêmica, pneumatose intestinal no RX.
  • Volvo por má rotação: RX variável; enema pode mostrar “bico de pássaro”; costuma cursar com instabilidade/atrofia vascular precoce.
  • Sepse neonatal: pode cursar com íleo paralítico, mas sem padrão radiológico “vidro moído”/falhas por grumos.
  • 
    

Conduta & Posologia (DINÂMICO)

• Primeiro passo (suporte): Jejum absoluto, sonda orogástrica em drenagem, reposição volêmica com cristaloide, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, monitorização contínua.
• Exame terapêutico: Enema com contraste hidrossolúvel (ex.: Gastrografina) sob radioscopia por cirurgião pediátrico/radiologia pediátrica. Diluir (ex.: 1:3 a 1:5 em soro fisiológico), infusão lenta e pressão baixa até refluxo ileal e desimpactação dos grumos. Repetir se necessário, com vigilância clínica.
• Antibióticos: Não são rotineiros no íleo meconial não complicado. Iniciar antibióticos de amplo espectro se sinais de perfuração/peritonite/instabilidade (ex.: piperacilina-tazobactam + aminoglicosídeo conforme protocolo institucional).
• Indicação de cirurgia: Falha do enema terapêutico, perfuração, peritonite meconial, volvo/atresias associadas. Procedimentos possíveis: enterotomia com lavagem, ressecção limitada e estoma conforme achados.
• Investigação de base: Após estabilização, investigar fibrose cística: confirmação com teste do suor (cloro ≥60 mEq/L em duas amostras) e acompanhamento em centro de referência; a triagem neonatal com tripsina imunorreativa já deve ter sido coletada.
• Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Toda obstrução intestinal neonatal é indicação de internação hospitalar. UTI neonatal se necessidade de suporte ventilatório, instabilidade hemodinâmica, sepse/peritonite, pós‑operatório.
• Alertas de segurança: Evitar enema com bário (risco grave se perfuração). Proceder somente com contraste hidrossolúvel e equipe experiente.
• 
  

Discussão das alternativas

✅ D) íleo meconial

Alternativa correta. Quadro clássico: RN termo com distensão e vômitos biliosos, RX com “vidro moído” e clister com falhas de preenchimento por grumos de mecônio. O enema hidrossolúvel é diagnóstico e terapêutico.

❌ A) enterocolite necrotizante.

Alternativa incorreta. Típica de prematuros/instáveis. RX mostra pneumatose intestinal, gás no sistema porta e níveis hidroaéreos. Aqui há RN termo, sem toxemia, com “vidro moído” e falhas de preenchimento, o que aponta para íleo meconial.

❌ B) doença de Hirschsprung.

Alternativa incorreta. Espera-se zona de transição (reto estreito/cólon proximal dilatado) no enema e explosão fecal ao toque. Níveis hidroaéreos são comuns. O padrão “vidro moído” e as falhas por grumos favorecem íleo meconial.

❌ C) volvo intestinal.

Alternativa incorreta. Em má rotação/volvo espera-se instabilidade potencial e sinais de isquemia; exame contrastado pode mostrar “bico de pássaro”. O achado radiológico chave deste caso é “vidro moído” com grumos de mecônio.

❌ E) sepse neonatal precoce.

Alternativa incorreta. Pode cursar com íleo paralítico, mas sem padrão específico de “vidro moído” e falhas de enchimento por mecônio. Além disso, o RN não tem sinais sistêmicos de infecção no enunciado.

Take-home message

• RN com vômito biliar + distensão + RX “vidro moído” e enema com falhas de preenchimento = diagnóstico de íleo meconial.
• Enema hidrossolúvel sob radioscopia é o próximo passo: diagnóstico e terapêutico na maioria dos casos.
• Investigue fibrose cística após estabilização (triagem neonatal e teste do suor para confirmação).
• Red flag: Nunca usar bário no enema do RN com suspeita de perfuração/obstrução alta — prefira contraste hidrossolúvel.
• Falha do enema, perfuração ou peritonite meconial exigem abordagem cirúrgica imediata por equipe de cirurgia pediátrica.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Crupe viral é a principal causa de estridor agudo em crianças; gravidade define a conduta. Presença de estridor em repouso e retrações indica, no mínimo, crupe moderado e exige adrenalina nebulizada + corticoterapia e observação.

Epidemiologia e Etiologia

• Predomina entre 6 meses e 6 anos; pico em 1–3 anos. Agentes mais comuns: Parainfluenza tipos 1–3; também Vírus sincicial respiratório, Influenza.
• Vacinação contra Haemophilus influenzae tipo b tornou supraglotite rara e muda o diagnóstico diferencial do estridor agudo.
• 
  

Diagnóstico

• Definição operacional: Laringotraqueíte viral (crupe) = infecção de via aérea superior com tosse “metálica/ladrante”, rouquidão, estridor inspiratório e graus variáveis de desconforto respiratório após pródromos de resfriado.
• Avaliação de gravidade (prática): - Leve: estridor apenas ao choro/agitação, sem retrações significativas, sem hipoxemia.
  - Moderado: estridor em repouso + retrações moderadas, agitação eventual, alimentação mantida.
  - Grave/iminência de falência: estridor intenso ou silencioso por fluxo muito baixo, retrações graves ou torpor, hipóxia (saturação < 92–93%), fadiga.
• Diagnósticos diferenciais chave: Supraglotite (febre alta, odinofagia intensa, sialorreia, posição de tripé, sem tosse ladrante), traqueíte bacteriana (toxicidade, febre alta, secreção purulenta, piora após crupe viral), corpo estranho.
• 
  

Conduta & Posologia

• Oxigênio: Suplementar para saturação < 94% em ar ambiente. Evitar manobras que agitem a criança.
• Corticoterapia (dose única): Dexametasona 0,15–0,6 mg/kg (máx 10 mg) por VO (preferencial), podendo ser IM/IV se vômitos ou indisponibilidade VO.
• Broncodilatador adrenérgico inalatório (casos moderados a graves): Epinefrina (L-adrenalina) 1 mg/mL por nebulização: 0,5 mL/kg diluída em 3–5 mL de SF 0,9%, dose máxima 5 mL por nebulização. Efeito em 10–30 min, duração ~2 horas. Observar por, no mínimo, 2–4 horas após a última dose pela possibilidade de rebote.
• Repetição: Pode repetir adrenalina a cada 20–30 min se necessário sob monitorização. Considerar internação se múltiplas doses forem necessárias.
• O que não usar: Salbutamol e antitussígenos não têm papel no crupe (doença de via aérea superior).
• Ajustes especiais: Dexametasona sem ajuste em doença renal crônica; cautela em insuficiência hepática grave. Epinefrina inalatório pode causar taquicardia/hipertensão; benefício supera risco, inclusive em cardiopatias, quando indicado.
• Efeitos adversos relevantes: Epinefrina: taquicardia, palidez, tremor, hipertensão transitória. Dexametasona: hiperglicemia transitória, agitação, vômitos.
• Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internar se estridor em repouso persistente após tratamento inicial, necessidade de repetidas nebulizações com adrenalina, saturação < 94% em ar ambiente, desidratação/incapacidade de hidratação oral, comorbidades importantes ou distância do serviço. UTI se exaustão, hipoxemia refratária, alteração de nível de consciência, necessidade de ventilação ou falha iminente da via aérea.
• Alta segura: Sem estridor em repouso, recesso leve ou ausente, saturação ≥ 94% em ar ambiente, alimentação/ingesta adequadas, orientação de sinais de alarme e retorno imediato se piora.
• 
  

Discussão das alternativas

❌ A) se trata de um quadro de crupe viral leve devendo ser realizada dose única de dexametasona 0,3 mg/kg e alta logo após.

Alternativa incorreta. Há estridor em repouso, retração moderada e saturação 94%: quadro compatível com crupe moderado, não leve. Além da dexametasona, está indicado adrenalina nebulizada e observação por 2–4 horas antes de considerar alta.

❌ B) se trata de um quadro de supraglotite e é indicada a intubação eletiva para proteção da via aérea.

Alternativa incorreta. Supraglotite cursa com febre alta, odinofagia intensa, sialorreia, recusa em deitar e sem tosse ladrante. Neste caso há pródromo viral, tosse típica e ausência de sialorreia, compatíveis com crupe. Intubação profilática não é indicada.

✅ C) o tratamento de escolha para esse caso é a realização de nebulização com epinefrina 0,5 ml/kg (dose máxima de 5 ml) associada a realização de dexametasona (0,3 a 0,6 mg/kg) pela via IM e observação mínima por 4 horas.

Alternativa correta. Quadro moderado requer adrenalina inalatório em dose 0,5 mL/kg (máx 5 mL) da solução 1 mg/mL, associada à dexametasona 0,15–0,6 mg/kg (IM se não tolera VO). Observação mínima 2–4 horas é mandatória pelo risco de rebote após adrenalina.

❌ D) o tratamento de escolha para esse caso é a realização de Salbutamol 6 puffs a cada 20 minutos, associada à realização de dexametasona (0,3 a 0,6 mg/kg) podendo a criança ter alta após a melhora clínica.

Alternativa incorreta. Salbutamol age em musculatura lisa de via aérea inferior e não trata obstrução subglótica do crupe. O fármaco broncodilatador de escolha é epinefrina nebulizada.

❌ E) a eficácia da dexametasona por administração oral é muito inferior da realizada pela via intramuscular e por isso o uso oral é proscrito nos casos de crupe viral.

Alternativa incorreta. A via oral tem eficácia equivalente à IM/IV na maioria dos casos e é a via preferida quando possível. A via IM/IV é reservada para vômitos ou recusa de VO.

Take-home message

• Crupe moderado = estridor em repouso + retrações: precisa dexametasona e epinefrina nebulizada.
• Epinefrina inalatório: 0,5 mL/kg (máx 5 mL) da solução 1 mg/mL por nebulização; observar por 2–4 h.
• Dexametasona dose única: 0,15–0,6 mg/kg (máx 10 mg) VO preferencial; IM/IV se vômitos.
• Red flag: não use salbutamol no crupe (doença de via aérea superior).
• Suspeite supraglotite se febre alta + sialorreia + posição de tripé + ausência de tosse ladrante; maneje via aérea com cautela.
• Indique internação se estridor em repouso persistente, hipoxemia, múltiplas nebulizações de adrenalina ou ingesta oral inadequada.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Em saúde sexual e reprodutiva, o sigilo do(a) adolescente capaz deve ser preservado. Quebra de sigilo só se justifica por risco relevante à vida/terceiros ou suspeita/certeza de violência. 

Epidemiologia e Etiologia

Contexto brasileiro: Iniciação sexual na adolescência é frequente; barreiras de acesso a métodos e medo de exposição reforçam a importância do sigilo para adesão e prevenção de gravidez não planejada e infecções sexualmente transmissíveis.

Marco legal: ECA (Lei 8.069/1990) assegura direito à saúde, respeito, privacidade e confidencialidade (arts. 7, 17). Código de Ética Médica (Res. CFM 2.217/2018) protege o segredo profissional; permite revelação apenas por justa causa, dever legal ou autorização do(a) paciente.

Capacidade: Adolescente (12–18 anos) com capacidade de entendimento pode consentir cuidados em saúde sexual e reprodutiva sem necessidade de responsável, preservado o sigilo, salvo risco/violência.

Diagnóstico

O que é “justa causa” para quebrar sigilo: Situações que expõem o(a) adolescente a risco grave e iminente à vida/saúde, ameaça a terceiros ou quando houver suspeita/certeza de violência (sexual, física, psicológica, negligência). No Brasil, suspeita de maus-tratos impõe notificação compulsória (ECA, art. 13).

Quando manter sigilo: Relação sexual consentida entre adolescentes, sem indícios de violência/coerção/abuso, com paciente capaz de decidir. Exemplo: menina 14 anos e parceiro 17 anos, relação consensual, demanda por contracepção.

Armadilha de prova: Relação sexual com menor de 14 anos configura estupro de vulnerável (crime) — exige notificação e proteção; o sigilo não se mantém nesse caso.

Conduta & Posologia

Passos práticos (ético-assistenciais):

1) Garantir ambiente confidencial;

2) Aferir e registrar capacidade de entendimento;

3) Realizar aconselhamento contraceptivo e dupla proteção (preservativo + método eficaz);

4) Ofertar métodos disponíveis no SUS e insumos;

5) Rastrear sinais de violência/coerção;

6) Testagem para ISTs conforme protocolos do MS;

7) Documentar no prontuário todo o processo e a opção pelo sigilo.

Quando envolver responsáveis: Preferencialmente com consentimento da adolescente. Sem consentimento, apenas se houver risco relevante ou violência (justa causa/dever legal).

Itens de proteção adicional: Atualizar esquema vacinal (HPV, hepatite B), ofertar preservativos, discutir contracepção de emergência quando pertinente, e agendar retorno em 4–12 semanas para seguimento e revisão de método.

Critérios de encaminhamento/acionamento de rede: Acionar serviços de proteção/notificação em suspeita de violência, ideação suicida, dependência química grave, risco social significativo ou incapacidade de decisão.

Mini-exemplo clínico: Adolescente de 15 anos, capaz, pede pílula e nega violência: manter sigilo e prescrever método; se revelasse coerção por adulto, quebrar sigilo com notificação e proteção.

Discussão das alternativas

✅ A) realizar as orientações e certificar-se de que houve entendimento por parte da adolescente mantendo o sigilo.

Alternativa correta. Corresponde ao dever ético-legal: manter o sigilo quando a adolescente é capaz e não há indícios de violência/risco grave. Deve-se orientar, garantir compreensão e registrar em prontuário. Base: Código de Ética Médica (segredo profissional) e ECA (direito à privacidade).

❌ B) solicitar que a menor retorne em alguns dias em uma consulta com alguém de sua confiança, com mais de 18 anos de idade, para ser o interlocutor responsável, a fim de evitar a quebra de sigilo.

Alternativa incorreta. Não se exige a presença de adulto como “interlocutor responsável” para cuidados em saúde sexual de adolescente capaz. Impor essa condição fere autonomia e pode criar barreira de acesso. Correto: atender, orientar e manter sigilo, convidando responsáveis apenas se a adolescente consentir.

❌ C) comunicar aos responsáveis, de forma sigilosa, sem o conhecimento da adolescente, para que possam avaliar a situação e propor medidas para protegê-la.

Alternativa incorreta. Comunicação sem consentimento e sem justa causa configura quebra indevida de sigilo. Só é lícito comunicar responsáveis quando houver risco relevante/violência ou com autorização da paciente.

❌ D) orientar sobre o risco de doenças e dar um prazo de alguns dias para a paciente revelar aos pais, caso contrário, o médico deverá quebrar o sigilo.

Alternativa incorreta. “Prazos” para revelar a responsáveis e ameaça de quebra de sigilo sem justa causa não têm amparo ético-legal. A decisão de revelar deve ser voluntária da adolescente capaz; o médico pode estimular o diálogo, mas não condicionar o cuidado a isso.

❌ E) avisar à menor que devem revelar aos responsáveis imediatamente, pois, caso haja algum evento adverso, incluindo gravidez não planejada, o profissional estará sujeito a penalidades.

Alternativa incorreta. Não há previsão de penalidade ao médico por manter o sigilo em situação ética adequada. Pelo contrário, a quebra injustificada pode gerar sanção ética. Gravidez não planejada não é, por si, justificativa para romper sigilo.

Take-home message

• Adolescente capaz, sem indícios de violência/risco grave: manter sigilo e ofertar cuidado integral em saúde sexual e reprodutiva.
• “Justa causa” para quebrar sigilo: risco relevante, ameaça a terceiros ou suspeita/certeza de violência (ECA impõe notificação).
• Registrar no prontuário: capacidade, orientações dadas, decisão pelo sigilo e plano de seguimento.
• Convidar responsáveis só com consentimento da adolescente ou por dever legal (violência/risco).
• Red flag: Relação sexual com menor de 14 anos = estupro de vulnerável → notificação e proteção, sem manter sigilo.

Revisão do tema

Âncora de memorização (por que cai): Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) não imunoglobulina E mediada em lactentes é diagnóstico clínico confirmado por teste de provocação oral (padrão-ouro). Conduta inicial é exclusão do alérgeno por 2–4 semanas e, se precisar de complemento, usar fórmula extensamente hidrolisada. Soja não é de primeira linha antes de 6 meses.

Epidemiologia e Etiologia

• Frequência: APLV acomete ~2–3% dos lactentes; formas não imunoglobulina E mediadas (proctocolite alérgica, enteropatia) predominam no primeiro semestre de vida. 
• Mecanismo: Resposta imune anômala às proteínas do leite de vaca. Nas formas não imunoglobulina E, há inflamação gastrointestinal retardada (horas–dias) sem testes cutâneos positivos.
• 
  

Diagnóstico

• Definição operacional: Lactente com hematochezia/irritabilidade pós-mamada e melhora com dieta de exclusão por 2–4 semanas, seguida de teste de provocação oral (TPO) positivo, confirma APLV não imunoglobulina E mediada. Padrão-ouro: TPO. 
• Testes cutâneos (prick) e imunoglobulina E específica: Úteis apenas nas formas imunoglobulina E mediadas; via de regra negativos e não indicados nas formas não imunoglobulina E.
• Endoscopia/biópsia: Reservadas a casos graves, refratários ou para diagnóstico diferencial (doença inflamatória intestinal, polipose, outras enteropatias). Não é rotina em suspeita típica de APLV não imunoglobulina E.
• 
  

Conduta & Posologia (DINÂMICO)

• Amamentação: Manter aleitamento materno. Mãe em dieta de exclusão de leite e derivados por 2–4 semanas, com suplementação de cálcio e vitamina D conforme necessidade. Reavaliar sintomas.
• Fórmula complementar: Se necessário, a primeira escolha é fórmula extensamente hidrolisada (caseína ou proteína do soro extensamente hidrolisada). Evitar leite in natura e fórmulas padrão.
• Fórmula de aminoácidos: Indicar se: falha clínica com extensamente hidrolisada; anafilaxia; enteropatia grave com comprometimento nutricional; múltiplas alergias alimentares; forma grave de síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar. Não é de rotina inicial.
• Soja: Não usar antes de 6 meses e não é de primeira linha devido à reatividade cruzada e menor tolerabilidade em lactentes pequenos.
• Confirmação diagnóstica: Após 2–4 semanas de exclusão e melhora, realizar teste de provocação oral (ambulatorial em baixo risco; hospitalar se história de reação sistêmica). Se positivo, manter exclusão por 6–12 meses e reavaliar tolerância.
• Critérios de internação/urgência: Internar se anafilaxia, desidratação/letargia por vômitos persistentes sugerindo síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar, anemia/hipoalbuminemia com repercussão clínica, falha de crescimento importante.

Mini-exemplo: Lactente 4 meses, sangue nas fezes e irritabilidade; melhora parcial após 2 semanas de exclusão materna. Próximo passo para confirmar: manter exclusão até 2–4 semanas e realizar TPO supervisionado.

Discussão das alternativas

✅ B) Manter a exclusão materna e realizar teste de provocação oral (TPO), após 2 a 4 semanas, para confirmação diagnóstica.

Alternativa correta. Nas formas não imunoglobulina E mediadas, o diagnóstico é clínico e confirmado por TPO após 2–4 semanas de exclusão com melhora. É o padrão-ouro recomendado por SBP/ASBAI. 

❌ A) Realizar testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (prick test) para confirmar o diagnóstico.

Alternativa incorreta. O prick test avalia sensibilização imediata (imunoglobulina E). Nas formas não imunoglobulina E mediadas é usualmente negativo e não confirma o diagnóstico. Padrão-ouro é o TPO.

❌ C) Introduzir fórmula à base de soja, pois apresenta menor potencial alergênico que as fórmulas extensamente hidrolisadas.

Alternativa incorreta. Soja não é de primeira linha, especialmente antes de 6 meses, devido à reatividade cruzada e pior tolerância. A fórmula extensamente hidrolisada é a escolha inicial quando necessário complementar.

❌ D) Solicitar endoscopia com biópsia intestinal para todos os casos de suspeita de APLV não IgE mediada.

Alternativa incorreta. Endoscopia não é rotina. Indica-se apenas em casos graves, refratários ou para diagnóstico diferencial. Na suspeita típica, a estratégia é exclusão + TPO.

❌ E) Prescrever fórmula à base de aminoácidos imediatamente, independentemente da gravidade do quadro.

Alternativa incorreta. Fórmula de aminoácidos é reserva para falha/intolerância à extensamente hidrolisada, anafilaxia ou enteropatia grave. Início direto é excesso e não segue diretriz.

Take-home message

• APLV não imunoglobulina E mediada: diagnóstico clínico + teste de provocação oral após 2–4 semanas de exclusão (padrão-ouro).
• Manter aleitamento materno; se complementar, iniciar fórmula extensamente hidrolisada como primeira linha.
• Fórmula de aminoácidos: reservar para falha à extensamente hidrolisada, anafilaxia ou enteropatia grave.
• Red flag: não indicar soja antes de 6 meses e evitar testes cutâneos em suspeita não imunoglobulina E.
• Internar se anafilaxia, síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar grave, desidratação, anemia/hipoalbuminemia com repercussão ou falha de crescimento importante.

Revisão do tema

Âncora de memorização: Via aérea difícil pediátrica: prioridade é oxigenar. Se ventila bem com bolsa-válvula-máscara (BVM), afaste cricotireoidotomia e otimize a próxima tentativa com operador experiente e adjuvantes (bougie/guia, posicionamento, lâmina adequada).

O que é: Via aérea difícil em criança com laringe anteriorizada e epiglote mais complacente. Dificuldade principal é passagem do tubo mesmo com visualização.