Revisão do tema
Âncora de memorização: Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr, FEVE ≤40%): terapias que reduzem mortalidade comprovadamente por ensaios e diretrizes — IECA/ARNI, betabloqueadores, antagonista de receptor mineralocorticoide (MRA: espironolactona/eplerenona) e iSGLT2. Diurético de alça para congestão (sintomático), não reduz mortalidade.
O que é e por que importa: A paciente tem ICFEr (FE 38%) sintomática, com HAS.
Após IECA, a adição de espironolactona (MRA) reduz mortalidade e hospitalização por IC (mecanismo: bloqueio da aldosterona, antifibrótico e antirremodelamento).
Como identificar: FE 38% no eco, sintomas (dispneia de esforços), S3, crépitos, BNP elevado.
HAS concomitante: alvo de controle pressórico e otimização de terapia modificadora de prognóstico.
Armadilha de prova: Clortalidona e clonidina controlam PA, mas não têm benefício de sobrevida em ICFEr; hidralazina só reduz mortalidade quando associada a dinitrato de isossorbida.
Conduta & Posologia
- Fármaco de escolha (MRA): Espironolactona 12,5–25 mg VO 1x/dia, titular para 25 mg VO 1x/dia (máx. 50 mg/d conforme tolerância e K+).
- Ajustes em DRC: eTFG 30–49 mL/min/1,73m²: iniciar 12,5 mg VO 1x/dia ou em dias alternados; evitar se eTFG <30 ou K+ ≥5,0 mEq/L.
- Monitorização laboratorial: K+ e creatinina em 3–7 dias após início/titulação; depois mensal por 3 meses e a cada 3 meses. Reduzir/suspender se K+ ≥5,5 mEq/L ou creatinina subir >30% do basal.
- Contraindicações: K+ ≥5,0 mEq/L, eTFG <30, insuficiência renal aguda, uso de suplementos de potássio.
- Efeitos adversos relevantes: hipercalemia, piora de função renal, ginecomastia/sensibilidade mamária, irregularidades menstruais. Alternativa se efeito endócrino: Eplerenona 25–50 mg VO 1–2x/dia.
- Interações críticas:
- IECA/BRAs/ARNI e AINEs ↑ risco de hipercalemia;
- evitar dupla/tripla terapia bloqueadora de SRAA.
- Cautela com iECA + MRA + AINE.
- Outras terapias de primeira linha na ICFEr: Betabloqueador com evidência (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato), iSGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina). Diurético de alça se congesto (furosemida).
- Critérios de internação vs ambulatorial: Manter ambulatorial se estável hemodinamicamente e sem congestão importante.
- Internar se dispneia em repouso, hipoxemia, congestão refratária, hipotensão, piora renal aguda, troponina positiva sugestiva de SCA.
Discussão das alternativas
✅ A) espironolactona
Alternativa correta. MRA reduz mortalidade e hospitalizações em ICFEr (classe I, nível A nas diretrizes). Indicada quando FE ≤40% e K+/função renal permitem. Dose inicial típica: 12,5–25 mg VO 1x/dia, com monitorização de K+/creatinina.
❌ B) clortalidona.
Alternativa incorreta. Tiazídico de longa ação útil no controle pressórico e na prevenção de eventos na HAS, porém não demonstrou redução de mortalidade em ICFEr e não atua em remodelamento. Na IC, diuréticos de alça são preferíveis para congestão.
❌ C) hidralazina
Alternativa incorreta. Vasodilatador arterial sem benefício de sobrevida isolado. Redução de mortalidade ocorre apenas quando associada ao dinitrato de isossorbida em ICFEr (especialmente em afrodescendentes ou intolerantes a IECA/ARNI). Isoladamente, não é terapia de prognóstico.
❌ D) clonidina.
Alternativa incorreta. Agonista alfa-2 central para HAS resistente/urgências hipertensivas selecionadas, sem evidência de redução de mortalidade em ICFEr. Possui efeitos colaterais (sedação, boca seca) e risco de hipertensão rebote na retirada.
Take-home message
- ICFEr (FE ≤40%): terapias que reduzem mortalidade incluem IECA/ARNI, betabloqueadores, MRA e iSGLT2.
- MRA de escolha: Espironolactona 12,5–25 mg VO 1x/dia, titular para 25–50 mg/d conforme K+ e função renal.
- Red flags: não iniciar se K+ ≥5,0 mEq/L ou eTFG <30; monitorar K+/creatinina 3–7 dias após início.
- Clortalidona e clonidina controlam PA, mas não melhoram sobrevida na ICFEr.
- Hidralazina só tem benefício prognóstico quando combinada a dinitrato de isossorbida.