Qual é a principal hipótese diagnóstica e o respectivo tratamento para esse caso?Revisão do tema
Âncora de memorização: Lesão cutânea subaguda após arranhadura de gato + nódulos em "rosário" ao longo de vasos linfáticos + histologia com corpos asteroides (fenômeno de Splendore-Hoeppli) = esporotricose cutâneo-linfática.
O que é: Esporotricose é micose subcutânea por fungos do complexo Sporothrix (no Brasil, destaque para S. brasiliensis), frequentemente transmitida por gatos. Formas: cutânea fixa, cutâneo-linfática (mais comum), e sistêmicas.
Por que importa: Zoonose emergente no Brasil urbano; diagnóstico clínico-histopatológico com cultura; tratamento ambulatorial na maioria, mas formas disseminadas exigem anfotericina B.
Como identificar:
- História: arranhadura/mordedura de gato, incubação de 1–3 semanas.
- Clínica: pápula/nódulo ulcerado e trajeto linfangítico com nódulos satélites. Ausência de lesões vesiculares em dermátomo (afasta herpes-zóster).
- Histo: dermatite granulomatosa, corpos asteroides (material eosinofílico radiado ao redor de leveduras) e Splendore-Hoeppli. Padrão-ouro: cultura de material (crescimento de Sporothrix).
Conduta & Posologia
- Primeira linha (cutânea/cutâneo-linfática): Itraconazol 200 mg VO/dia (cápsulas com alimento), por 3–6 meses, mantendo por 2–4 semanas após cura clínica.
- Alternativa (quando ITZ indisponível/intolerância): Iodeto de potássio (solução saturada – SSKI) em titulação até 3–6 g/dia em 3 tomadas; efeitos adversos frequentes limitam uso.
- Formas graves/disseminadas/imunossuprimidos: Anfotericina B deoxicolato 0,7–1 mg/kg/dia IV (ou lipossomal 3–5 mg/kg/dia) até resposta, seguido de itraconazol 200 mg VO 12/12h para completar 6–12 meses.
- Ajustes e precauções (itraconazol): metabolização hepática; evitar em insuficiência hepática ativa; monitorar TGO/TGP a cada 4–6 semanas. Sem ajuste em DRC para via oral; evitar formulação IV em ClCr < 30 mL/min (ciclodextrina). Contraindicado na gestação; lactação: usar com cautela.
- Interações críticas (itraconazol): inibidor potente do CYP3A4. Evitar simvastatina/atorvastatina altas, midazolam/triazolam, cisaprida, quinidina; reduzir absorção com IBP/antiácidos (preferir cápsula com alimento e meio ácido).
- Efeitos adversos (itraconazol): GI, elevação de transaminases, edema; raramente insuficiência cardíaca (evitar em ICC).
- Critérios de internação/terapia IV: sinais sistêmicos, acometimento pulmonar/ostearticular/meníngeo, imunossupressão importante (ex.: HIV com CD4 < 200 e sintomas), falha de terapia oral, intolerância grave.
- Tempo de reavaliação: 4–6 semanas (avalia resposta clínica); ajustar dose/adesão/interações se estagnação. Cultura pode guiar em falha terapêutica.
Discussão das alternativas:
❌ A) Furunculose; cefalexina por 7 dias.
Alternativa incorreta. Furúnculo é infecção bacteriana folicular dolorosa e aguda por S. aureus, sem trajeto linfangítico nodular crônico nem corpos asteroides. Cefalexina 7–10 dias é esquema para impetigo/celulite leve, mas não explica o padrão histológico e evolução subaguda da questão.
❌ B) Herpes-zoster; aciclovir por 10 dias.
Alternativa incorreta. Zóster cursa com vesículas dolorosas em dermátomo e crostas em 7–10 dias; não há nódulos em "rosário" ao longo de vasos nem granulomas com Splendore-Hoeppli. Histologia viral não mostra corpos asteroides.
✅ C) Esporotricose; itraconazol por 120 dias.
Alternativa correta. Quadro típico cutâneo-linfático pós-arranhadura de gato, com corpos asteroides na biópsia. Tratamento de escolha: itraconazol 200 mg VO/dia por ~3–6 meses. O enunciado propõe 120 dias (4 meses), dentro do intervalo recomendado, devendo manter 2–4 semanas após cura clínica.
❌ D) Paracoccidioidomicose; anfotericina B por 30 dias.
Alternativa incorreta. PCM costuma ter lesões mucocutâneas moriformes e achado micológico clássico em "roda de leme". O histopatológico descrito é de esporotricose. Além disso, reservar anfotericina B para formas graves/disseminadas; 30 dias isolados não completam o tratamento adequado (necessita consolidação com azólico por meses).
Take-home message
- Arranhadura de gato + nódulos em trajeto linfático + corpos asteroides na biópsia = esporotricose cutâneo-linfática.
- Tratamento de primeira linha: itraconazol 200 mg VO/dia por 3–6 meses, mantendo 2–4 semanas após cura clínica.
- SSKI é alternativa em intolerância/indisponibilidade; formas graves exigem anfotericina B IV e consolidação com azólico.
- Itraconazol: monitorar hepatotoxicidade; contraindicado na gestação e em hepatopatia ativa; atenção a interações via CYP3A4.
- Padrão-ouro diagnóstico é cultura de material; histo com Splendore-Hoeppli apoia o diagnóstico.