Revisão do tema
Âncora de memorização: Síndrome nefrótica é definida por proteinúria nefrótica (≥3,5 g/24 h) + hipoalbuminemia; hiperlipidemia e lipidúria são frequentes, mas não são critérios obrigatórios. Hematúria não define síndrome nefrótica.
O que é: Conjunto de achados por perda maciça de proteínas na urina.
Critérios clássicos: proteinúria ≥3,5 g/24 h, albumina sérica baixa (geralmente <3,0 g/dL), edema, hiperlipidemia e lipidúria.
Por que importa: Edema, risco trombótico (TEV), infecções, progressão para DRC. Conduta precoce reduz complicações e proteinúria.
Como identificar: Edema mole e gravitacional, ganho de peso/ascite, urina espumosa; exames com proteinúria maciça, albumina baixa, colesterol/TG altos; função renal pode estar normal.
Fisiopatologia essencial: Lesão da barreira de filtração glomerular (podócitos) aumenta permeabilidade a proteínas → hipoalbuminemia → queda da pressão oncótica → edema; estímulo hepático de síntese lipídica → hiperlipidemia; perda de antitrombina III → hipercoagulabilidade.
Etiologias principais:
Primárias: doença de lesões mínimas, glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), glomerulopatia membranosa.
Secundárias: DM, lúpus, amiloidose, infecção crônica (hepatites), neoplasias, fármacos (AINEs), obesidade.
Conduta & Posologia
- Redução da proteinúria/nefroproteção (primeira linha): IECA/BRA. Ex.: enalapril 5–20 mg VO 1–2x/dia (titulando conforme PA e K+); losartana 50–100 mg VO 1x/dia. Ajustar em DRC/hipercalemia. Contraindicado na gestação.
- Controle do edema: Furosemida 20–80 mg VO 1–2x/dia, titular até resposta; pode associar espironolactona 25–100 mg VO/dia. Em edema refratário e albumina muito baixa (<2,0 g/dL), considerar albumina 20% 50–100 mL IV com diurético de alça subsequente.
- Hiperlipidemia: Atorvastatina 10–40 mg VO à noite. Meta baseada em risco cardiovascular. Monitorar enzimas hepáticas e mialgia.
- Profilaxia/conduta trombótica: Anticoagular se TEV/TVP/TEP documentados. Em risco muito alto (albumina <2–2,5 g/dL + membranosa + imobilidade), avaliar profilaxia individualizada.
- Imunossupressão (conforme etiologia):
- Lesões mínimas: prednisona 1 mg/kg/dia por 4–8 semanas, então desmame;
- membranosa/GESF: seguir protocolos específicos (KDIGO/SBN) após biópsia.
- Ajustes e cautelas: Monitorar K+ e creatinina 1–2 semanas após iniciar IECA/BRA.
- Em DRC avançada, reduzir doses de diuréticos tiazídicos e preferir alça; evitar AINEs.
- IECA/BRA e estatinas: atenção a interações (ex.: risco de rabdomiólise com macrolídeos/azóis).
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internar se anasarca refratária, hipovolemia/síncope, IRA, TEV/TEP, infecção grave, hipertensão difícil controle. Ambulatorial se estável, com reavaliação em 1–2 semanas.
Mini-exemplo: Adulto com edema de MMII, proteinúria 4 g/24 h e albumina 2,2 g/dL → síndrome nefrótica, independentemente de triglicerídeos.
Discussão das alternativas
✅ A) Proteína urinária de 24 horas = 3,6 g e albumina sérica = 1,8 g/dL.
Alternativa correta. Define síndrome nefrótica: proteinúria nefrótica (≥3,5 g/24 h) + hipoalbuminemia. Valores propostos atendem aos critérios.
❌ B) Proteína urinária de 24 horas = 3,6 g e triglicerídeos = 200 mg/dL.
Alternativa incorreta. Hiperlipidemia é comum, mas não é critério definidor. Falta a hipoalbuminemia para configurar a síndrome nefrótica.
❌ C) Hematúria e triglicerídeos = 200 mg/dL.
Alternativa incorreta. Hematúria sugere componente nefrítico/lesão glomerular, mas não define síndrome nefrótica. Triglicerídeos elevados são achado acessório.
❌ D) Hematúria e albumina sérica = 1,8 g/dL.
Alternativa incorreta. Hipoalbuminemia isolada sem proteinúria nefrótica não define síndrome nefrótica. É indispensável proteinúria ≥3,5 g/24 h.
Take-home message
- Síndrome nefrótica = proteinúria ≥3,5 g/24 h + hipoalbuminemia; hiperlipidemia e lipidúria são frequentes, mas não obrigatórias.
- Hematúria não define síndrome nefrótica e aponta mais para componente nefrítico/diferença sindrômica.
- Reduzir proteinúria e proteger rim com IECA/BRA: ex. enalapril 5–20 mg/dia ou losartana 50–100 mg/dia.
- Edema: diurético de alça (furosemida 20–80 mg VO) e restrição de sal; albumina IV apenas em refratariedade/hipoalbuminemia grave.
- Evite IECA/BRA na gestação e AINEs (pioram função renal/edema).
- Complicações a rastrear: TEV/TEP, infecções, IRA; internar se anasarca refratária, hipovolemia, TEV/TEP, IRA ou infecção grave.