Revisão do tema
Âncora de memorização: Amenorreia primária + fenótipo feminino + ausência de útero + cariótipo 46,XY + testosterona em faixa masculina = Insensibilidade Androgênica (IA), especialmente a forma completa (CAIS).
O que é: Insensibilidade androgênica é um distúrbio de desenvolvimento sexual 46,XY por mutação do receptor de andrógeno, levando à resistência periférica à ação da testosterona/DHT. Em CAIS, o receptor é funcionalmente nulo; em PAIS, resposta parcial.
Por que importa: Diferencia-se de agenesia mülleriana (MRKH) e disgenesia gonadal 46,XY pelo perfil hormonal e presença de AMH. Define condutas cruciais: tempo de gonadectomia, terapia estrogênica e aconselhamento psicossocial.
Como identificar (padrões de prova):
- CAIS: Fenótipo feminino, mamas presentes, poucos/ausentes pelos pubianos, ausência de útero (AMH testicular), testículos ectópicos/inguinais; testosterona em faixa masculina, LH normal/alto, FSH normal/levemente alto; cariótipo 46,XY.
- MRKH (agenesia mülleriana): 46,XX, ovários presentes, ausência de útero, pelos pubianos normais, T em faixa feminina.
- Disgenesia gonadal 46,XY (Swyer): Gônadas em fita, útero presente (sem AMH), FSH/LH elevados, T baixa, ausência de mamas.
- Obstrução do trato de saída: Útero presente, dor cíclica/hematocolpos, hormônios normais.
Armadilhas de prova
- “Útero ausente” ≠ MRKH sempre: em 46,XY com T masculina, pense em IA.
- Pelos pubianos escassos favorecem IA (pelos são andrógeno-dependentes).
- Em disgenesia gonadal 46,XY o útero está presente (sem AMH).
Conduta & Posologia
- Confirmação diagnóstica: História/exame, US pélvica sem útero, gônadas ectópicas, testosterona em faixa masculina, LH normal/alto, FSH normal/alto-normal, cariótipo 46,XY; avaliação genética (mutação do receptor de andrógeno) quando disponível.
- Gonadectomia: Em IA completa (CAIS), recomenda-se pós-puberdade (após completar caracteres sexuais secundários) devido a risco tumoral baixo antes da puberdade e crescente após. Programar laparoscopia eletiva e anatomopatológico. Em IA parcial (PAIS), avaliar individualmente e discutir tempo/identidade de gênero.
- Terapia hormonal após gonadectomia:
- Objetivo: manutenção de caracteres femininos e saúde óssea.
- Opções equivalentes:
- 17-beta estradiol VO 1 mg/dia, titular para 2–4 mg/dia conforme clínica/estradiol sérico.
- Estradiol transdérmico 25–50 mcg/dia (adesivo), titular até 75–100 mcg/dia.
- Progesterona: não indicada (ausência de endométrio/útero).
- Ajustes e precauções: Em idosas/DRC/Child-Pugh B–C, preferir via transdérmica (menor risco trombótico/hepático).
- Monitorar PA, IMC, perfil lipídico, estradiol alvo em fase de manutenção ~100–200 pg/mL (referência clínica).
- Contraindicações relativas a estrogênio: TEV ativo, doença hepática grave, enxaqueca com aura (preferir transdérmico/individualizar), tabagismo pesado ≥35 anos.
- Efeitos adversos relevantes (E2): Mastalgia, náusea, cefaleia; risco trombótico dose/via-dependente (menor com transdérmico).
- Cirurgia genital/vaginal: Em CAIS, comprimento vaginal pode ser encurtado; dilatação vaginal é primeira linha; vaginoplastia se insucesso.
- Saúde óssea: Densitometria após gonadectomia e a cada 1–2 anos até estabilização; cálcio 1000–1200 mg/d + vitamina D 800–1000 UI/d.
- Critérios de internação vs ambulatorial: Manejo é ambulatorial.
- Internar se dor aguda por torção/ruptura de gônada, sangramento/cirurgia ou abdome agudo.
- Follow-up: Reavaliar 6–12 semanas após início/ajuste do estrogênio; depois semestral/anual com clínica, PA, metabolismo e saúde óssea.
Nota sobre risco tumoral: Em CAIS, o risco de neoplasia gonadal é baixo na infância e aumenta progressivamente após a adolescência; faixa segura citada em revisões: ~1–5% na vida adulta. Em PAIS, risco maior e decisão cirúrgica costuma ser mais precoce. (Se não houver dado local, seguir consensos internacionais.)
Discussão das alternativas:
❌ A) disgenesia gonadal.
Alternativa incorreta. Na disgenesia gonadal 46,XY (Swyer) não há AMH, portanto útero está presente. Além disso, espera-se FSH/LH elevados e testosterona baixa, com ausência de desenvolvimento mamário.
❌ B) malformação Mulleriana.
Alternativa incorreta. MRKH cursa com útero ausente porém cariótipo 46,XX, ovários normais e testosterona em níveis femininos, com pelos pubianos normais. O caso traz 46,XY e T masculina.
❌ C) obstrução do trato genital.
Alternativa incorreta. Obstrução (ex.: hímen imperfurado, septo vaginal) apresenta útero presente, dor cíclica/hematocolpos e hormônios normais. Aqui o útero está ausente e há T masculina.
✅ D) insensibilidade androgênica.
Alternativa correta. 46,XY com ausência de útero (AMH presente), testosterona em faixa masculina, FSH normal e fenótipo feminino com pelos escassos são clássicos de IA completa.
Take-home message
- Amenorreia primária + 46,XY + útero ausente + testosterona masculina = Insensibilidade Androgênica (padrão de prova).
- Em CAIS, pelos pubianos são escassos; mamas presentes por aromatização de testosterona.
- Disgenesia 46,XY tem útero presente e hipergonadotrófico; MRKH é 46,XX com T feminina.
- Gonadectomia em CAIS: após puberdade; após, iniciar estrogênio: 17β-E2 1–2 mg VO/dia ou 25–50 mcg/d transdérmico, titular.
- Progesterona é desnecessária (sem útero). Preferir via transdérmica se risco trombótico/hepático.
- Acompanhar saúde óssea e ofertar dilatação vaginal antes de pensar em cirurgia.