Revisão do tema
Âncora de memorização: Em transtornos alimentares, a instabilidade médica define internação clínica imediata. IMC muito baixo, hipotensão, bradicardia, síncope e alterações no ECG são red flags que mudam a conduta.
O que é: Quadro compatível com anorexia nervosa com risco clínico agudo (desnutrição grave e possível risco de arritmia/reação de realimentação). Amenorreia secundária por hipogonadismo hipotalâmico secundário à desnutrição.
Por que importa: Mortalidade por arritmias e complicações hidroeletrolíticas; refeeding syndrome (hipofosfatemia) na realimentação. Internação clínica permite estabilização hemodinâmica/metabólica e monitorização intensiva.
Como identificar: Critérios de gravidade/indicação de internação médica em anorexia nervosa: IMC < 16 kg/m² (alto risco; < 15 muito alto), PA sistólica < 90 mmHg, FC < 50 bpm, síncope, alterações no ECG (ST-T, QTc prolongado), distúrbios eletrolíticos (K, Mg, P), hipoglicemia, desidratação, falência de suporte domiciliar.
Como manejar (linha mestra): Internação em clínica médica para estabilização: monitorização cardíaca, correção hidroeletrolítica, prevenção de síndrome de realimentação, suporte nutricional progressivo e interconsulta psiquiatria/nutrição após estabilização.
Conduta & Posologia
- Local de cuidado imediato: Internação em clínica médica (não psiquiatria), com monitorização cardíaca se bradicardia acentuada, QTc alterado ou eletrólitos baixos.
- Exames iniciais (primeiras horas): Hemograma, glicemia, ureia/creatinina, Na/K/Cl, Mg, fósforo, Ca, TSH/T4L, transaminases, gasometria, ECG com QTc. Repetir K/Mg/P em 6–12/12h nas primeiras 48–72h.
- Hidratação: SF 0,9% inicial 10–20 mL/kg nas primeiras 1–2 h se hipotensa, depois 1–1,5 mL/kg/h conforme diurese e eletrólitos.
- Evitar sobrecarga.
- Ajustar se ICC/DRC.
- Prevenção de realimentação: Iniciar nutrição em baixa caloria: 10–20 kcal/kg/dia (≈ 400–800 kcal/dia nesta paciente) e avançar em 200–300 kcal/dia conforme fósforo e sinais vitais.
- Tiamina (antes de realimentar): 100 mg VO/IV 1x/dia por 5–7 dias; polivitamínico diário por 10–14 dias.
- Reposição de fósforo: Se P < 2,5 mg/dL, preferir VO se possível; se P < 2,0 mg/dL ou sintomática, IV 0,08–0,16 mmol/kg em 4–6 h, monitorando cálcio e função renal.
- Reposição de potássio: Se K < 3,5 mEq/L: VO preferível; se K < 3,0 ou ECG alterado, IV 10–20 mEq/h (máx. 40 mEq/h em acesso central com monitorização contínua).
- Reposição de magnésio: Se Mg < 1,6 mg/dL: 1–2 g IV (8–16 mEq) em 1–2 h; repetir conforme nível.
- Monitorização: Sinais vitais 4/4 h; ECG contínuo se QTc > 470 ms, K < 3,0, Mg < 1,6 ou bradicardia < 50 bpm; balanço hídrico, peso diário.
- Critérios UTI: Instabilidade hemodinâmica persistente, arritmia, QTc > 500 ms, K < 2,5 mEq/L, fósforo < 1,0 mg/dL, alteração do nível de consciência, necessidade de infusão rápida de eletrólitos.
- Interconsultas: Psiquiatria, Nutrição e Serviço Social após estabilização clínica para plano de continuidade e segurança domiciliar.
- Ajustes em DRC/idosos: Reduzir velocidade/doses de K, Mg e fosfato; monitorar mais frequente (a cada 4–6 h). Evitar sobrecarga volêmica.
- Contraindicações/alertas: Evitar realimentação rápida, diuréticos/laxantes e fármacos que prolongam QT (ex.: haloperidol IV, macrolídeos) durante instabilidade.
- Efeitos adversos a vigiar: Edema periférico, insuficiência cardíaca por refeeding, hipofosfatemia, arritmias, hipoglicemia/hiperglicemia.
- Tempo de reavaliação: 6–12/12 h nos primeiros 2–3 dias para eletrólitos; ajuste calórico diário conforme fósforo/volemia.
Mini-exemplo: Paciente IMC 14, PA 80×60, FC 45, QTc 510 ms → UTI para correção de K/Mg/P e monitorização contínua.
Discussão das alternativas
✅ A) Solicitar internação em enfermaria de clínica médica.
Alternativa correta. Há critérios de gravidade clínica: IMC 14,7 kg/m², hipotensão (80×60), bradicardia (55 bpm), síncope e alterações de ST-T no ECG. O risco imediato é médico (arritmia, distúrbios hidroeletrolíticos e síndrome de realimentação), exigindo estabilização clínica com monitorização e correções eletrolíticas antes do manejo psiquiátrico estruturado.
❌ B) Encaminhar para internação em enfermaria de saúde mental.
Alternativa incorreta. A prioridade é estabilização médica pela instabilidade hemodinâmica e achados de ECG. Internação em psiquiatria sem estabilização clínica expõe a risco de eventos arrítmicos e refeeding sem monitorização adequada.
❌ C) Continuar a investigação para causas da amenorreia na UBS.
Alternativa incorreta. Amenorreia é esperada na desnutrição por hipogonadismo hipotalâmico. O quadro atual é de emergência clínica, não cabendo investigação ambulatorial eletiva.
❌ D) Acompanhar em ambulatório do Centro de Atenção Psicossocial (CAPs).
Alternativa incorreta. O CAPs é indicado para seguimento psicossocial após estabilização. No momento, há critérios objetivos de internação clínica por risco vital.
Take-home message:
- Anorexia nervosa com instabilidade médica = internação clínica. Critérios: IMC < 16, PA < 90, FC < 50, síncope, ECG anormal, distúrbios eletrolíticos.
- Prevenir refeeding: iniciar com 10–20 kcal/kg/dia e subir gradualmente; tiamina 100 mg/dia antes da realimentação.
- Reposições guiadas: K 10–20 mEq/h IV, Mg 1–2 g IV, fosfato 0,08–0,16 mmol/kg IV quando indicado.
- Red flag: Evitar realimentação rápida e fármacos que prolongam QT durante instabilidade.
- Monitorização intensiva nas primeiras 48–72 h: sinais vitais, ECG e K/Mg/P seriados.
- Psiquiatria e nutrição entram após estabilização para plano de manutenção e prevenção de recaída.