Revisão do tema
Âncora de memorização: Trombólise IV no AVC isquêmico exige:
(1) janela de tempo adequada;
(2) TC sem hemorragia e sem hipodensidade extensa (>1/3 da ACM ou ASPECTS < 6);
(3) PA controlada ≤ 185/110 mmHg;
(4) ausência de contraindicações absolutas.
O que é: Uso de trombolítico sistêmico (alteplase/tenecteplase) no AVC isquêmico agudo para recanalizar oclusão arterial.
Por que importa: Reduz incapacidade funcional quando indicado dentro da janela e sem sinais de infarto extenso já estabelecido (alto risco de transformação hemorrágica).
Como identificar: Clínica focal súbita e TC sem contraste imediata. Hipodensidade >1/3 do território da ACM (ou ASPECTS <6) é marcador de infarto extenso precoce.
Como manejar (regra prática): Déficit incapacitante + LKW ≤ 4,5 h + TC sem sangramento e sem hipodensidade extensa + PA ≤ 185/110 → considerar trombólise IV após checagem de contraindicações.
Conduta & Posologia
- Alteplase (rt-PA): 0,9 mg/kg IV (máx. 90 mg); 10% em bolus 1 min + 90% em 60 min; janela padrão até 4,5 h do LKW.
- Tenecteplase (off-label no Brasil em alguns serviços): 0,25 mg/kg IV bolus (máx. 25 mg) em candidatos a trombectomia ou quando protocolo institucional permitir.
- Controle pressórico pré-tPA: Meta ≤ 185/110 mmHg e manter ≤ 180/105 mmHg nas 24 h.
- Opções: labetalol 10–20 mg IV bolo repetível; nitroprussiato se refratário; ou nicardipina IV em bomba (quando disponível).
- Glicemia: Corrigir hipoglicemia. Tratar hiperglicemia visando 140–180 mg/dL. Hipoglicemia < 50 mg/dL é exclusão até correção.
- Contraindicações absolutas (seleção): Hemorragia intracraniana na TC; sinais de infarto extenso: hipodensidade >1/3 ACM ou ASPECTS < 6; PA não controlável > 185/110; plaquetas < 100.000; uso de anticoagulante com INR > 1,7 ou TP muito prolongado; DOAC nas últimas 48 h (sem confirmação de atividade ausente); cirurgia maior/trauma recente grave; sangramento ativo.
- Após trombólise: Sem AAS/anticoagulantes por 24 h; repetir TC em 24 h ou antes se piora; DVT prophyl com compressão pneumática nas primeiras 24 h.
- Anticoagulação para FA (secundária): Iniciar conforme gravidade (regra prática 1-3-6-12 dias: AIT/NIHSS leve/moderado/grave), após imagem excluir hemorragia; individualizar.
- Critérios de internação/UTI vs enfermaria:
- Internar em Unidade de AVC.
- UTI se: instabilidade hemodinâmica/respiratória, PA difícil controle, necessidade de trombólise/trombectomia, rebaixamento importante (p.ex., Glasgow < 12), edema de grande hemisfério em evolução.
- Reavaliação/monitorização:
- Sinais vitais e NIHSS seriados;
- PA a cada 15 min por 2 h, depois 30/30 min por 6 h, depois 1/1 h até 24 h;
- vigilância para cefaleia, vômitos, piora neurológica (suspeitar HIC).
Discussão das alternativas
✅ A) apresentar extensão de isquemia superior a 1/3 do território da artéria cerebral média acometida.
Alternativa correta. Hipodensidade > 1/3 da ACM (ou ASPECTS < 6) na TC inicial é critério clássico de exclusão para trombólise IV por alto risco de transformação hemorrágica e pior prognóstico. No enunciado, a TC mostra ~40% do território da ACM direita comprometido, configurando contraindicação.
❌ B) haver decorrido período de tempo superior ao limite máximo tolerável desde o início do déficit.
Alternativa incorreta. O LKW foi há ~3 horas na obtenção do laudo, portanto dentro da janela de 4,5 h para alteplase. Tempo, isoladamente, não contraindica neste caso.
❌ C) evoluir com glicemia acima de 200 mg/dL com intervalo maior que 2 horas pós-prandial.
Alternativa incorreta. Hiperglicemia (ex.: 285 mg/dL) não é contraindicação absoluta à trombólise; deve ser tratada visando 140–180 mg/dL. A exclusão metabólica imediata é hipoglicemia < 50 mg/dL até correção.
❌ D) ter níveis pressóricos superiores aos permitidos para o uso do fármaco.
Alternativa incorreta. A PA é 170/100 mmHg, abaixo do limite para trombólise (≤ 185/110 mmHg). Mesmo PA inicial >185/110 não é exclusão se controlável com anti-hipertensivo IV antes do bolus.
Armadilhas de prova
- - Hiperglicemia ≠ contraindicação absoluta; hipoglicemia sim, até correção.
- - PA elevada é tratável; exclusão apenas se não controlável a ≤185/110 antes do tPA.
- - Janela temporal: use LKW; aqui estava em ~3 h, não exclui.
- - Imagem manda: hipodensidade extensa (>1/3 ACM ou ASPECTS <6) exclui trombólise.
Take-home message
- Trombólise IV exige LKW ≤ 4,5 h, TC sem sangramento e sem hipodensidade extensa (ASPECTS ≥ 6).
- Hipodensidade >1/3 da ACM é forte contraindicação por risco hemorrágico.
- PA alvo para trombólise: ≤185/110 antes do bolus e manter ≤180/105 por 24 h.
- Hiperglicemia deve ser tratada, mas não exclui; hipoglicemia <50 mg/dL exclui até corrigir.
- Alteplase: 0,9 mg/kg IV (máx. 90 mg), 10% bolus + infusão 60 min.
- Monitorizar estreitamente por 24 h e evitar antiagregantes/anticoagulantes até nova TC sem sangramento.