Revisão do tema
Âncora de memorização: Em retorno após abandono (interrupção >30 dias), reavaliar com TRM-TB, baciloscopia e radiografia. Se TRM-TB negativo mas baciloscopia positiva, há discordância que exige cultura com teste de sensibilidade (TS); enquanto aguarda, iniciar esquema básico se clínica/radiografia compatíveis.
O que é: Retorno após abandono do tratamento da tuberculose pulmonar com novos exames para confirmar atividade da doença e direcionar terapia.
Por que importa: Evita atraso terapêutico, identifica resistência à rifampicina precocemente e reduz transmissão.
Como identificar: Paciente com histórico de TB que interrompeu >30 dias, com sintomas/alterações radiográficas; TRM-TB e baciloscopia podem ser discordantes. TRM negativo com escarro BAAR+ sugere Mycobacterium tuberculosis paucibacilar ou micobactéria não tuberculosa; cultura/TS esclarece.
Como manejar (regra prática):
- TRM-TB positivo sem resistência à RIF: tratar como sensível (esquema básico) e seguir-se.
- TRM-TB positivo com resistência à RIF: não iniciar esquema básico; encaminhar para manejo de TB resistente e realizar cultura/TS.
- TRM-TB negativo e baciloscopia positiva: solicitar cultura com TS e iniciar esquema básico enquanto aguarda, se quadro compatível.
Conduta & Posologia
- Esquema básico (adulto, TB pulmonar nova/retorno após abandono, sensível):
- Fase intensiva 2 meses com RHZE + fase de manutenção 4 meses com RH (total 6 meses).
- Doses diárias (adulto):
- Rifampicina 10 mg/kg (máx 600 mg);
- Isoniazida 5 mg/kg (máx 300 mg);
- Pirazinamida 25 mg/kg (máx 1600–2000 mg);
- Etambutol 15–20 mg/kg (máx 1200 mg).
- Apresentações FDC (comprimido adulto 4FDC RHZE 150/75/400/275 mg): usar número de comprimidos por faixas de peso conforme tabela do MS; como referência frequente: 36–50 kg: 3 cp/dia; 51–70 kg: 4 cp/dia; >70 kg: 5 cp/dia.
- Fase manutenção com FDC RH (ex.: 300/150 mg), ajustar por peso.
- Direto Observado (TDO): obrigatório/fortemente recomendado em retorno após abandono e uso de substâncias psicoativas.
- Ajustes (DRC): Etambutol e Pirazinamida exigem ajuste se ClCr <30 mL/min (ex.: EMB 15–25 mg/kg 3x/semana; PZA 25–35 mg/kg 3x/semana). Rifampicina e Isoniazida geralmente sem ajuste para DRC.
- Ajustes (hepatopatia): Monitorar TGO/TGP/Bilirrubinas. Considerar suspensão temporária se TGO/TGP >3x LSN com sintomas ou >5x LSN assintomático. Reintroduzir sequencialmente conforme protocolo.
- Contraindicações: Hepatite aguda ativa (para fármacos hepatotóxicos: RIF/INH/PZA), neurite óptica (evitar EMB), hipersensibilidade aos componentes.
- Efeitos adversos relevantes: Hepatotoxicidade (RIF/INH/PZA), rash, citopenias (RIF), neuropatia periférica (INH; profilaxia com piridoxina 25–50 mg/dia), hiperuricemia (PZA), neurite óptica (EMB).
- Critérios de internação vs ambulatorial: Internar se insuficiência respiratória, hemoptise maciça, instabilidade hemodinâmica, tuberculose grave extrapulmonar (meníngea/miliar), grave vulnerabilidade social sem TDO viável ou reação adversa grave.
- Caso ambulatorial: TDO e seguimento mensal.
- Monitorização: Baciloscopia mensal até negativar; repetir TRM/cultura conforme indicação.
- Avaliar hepatograma no início e se sintomas.
- Reforçar adesão e reduzir barreiras (apoio social, TDO).
- Encaminhamento/Resistência: Se TRM-TB detectar resistência à rifampicina, não usar esquema básico; coletar cultura/TS e referenciar para TB resistente para início de esquema padronizado para RR/MDR.
Discussão das alternativas:
❌ A) Se o TRM-TB for positivo, sem resistência à rifampicina, e a baciloscopia for negativa, reiniciar o esquema básico.
Alternativa incorreta como melhor resposta. Embora TRM positivo (RIF sensível) permita iniciar/retomar esquema básico, a questão pede a conduta adequada para o caso testado (discordância TRM−/BAAR+). Esta opção não contempla o principal nó crítico do enunciado (TRM negativo com BAAR positivo e necessidade de cultura/TS).
❌ B) Se o TRM-TB for negativo e a baciloscopia for positiva, reiniciar o esquema básico, desde que a resistência à rifampicina seja positiva.
Alternativa incorreta. É contraditória: “resistência positiva” à rifampicina indicaria RR-TB, na qual não se deve usar o esquema básico. O correto é: em TRM−/BAAR+, solicitar cultura/TS e iniciar esquema básico enquanto aguarda, se clínica compatível.
✅ C) Se o TRM-TB for negativo e a baciloscopia for positiva, solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade e reiniciar o esquema básico enquanto se aguarda a cultura.
Alternativa correta. TRM negativo com BAAR+ é cenário de discordância que requer cultura com TS para confirmar MTb e investigar resistência/possível micobactéria não tuberculosa. Dada a alta suspeita clínica/radiográfica e risco de transmissão, a conduta é iniciar esquema básico 2RHZE/4RH em TDO enquanto aguarda o resultado (MS, 2019/2023).
❌ D) Se o TRM-TB for positivo, com resistência à rifampicina, e a baciloscopia for positiva, solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade e reiniciar o esquema básico enquanto se aguarda a cultura.
Alternativa incorreta. Em resistência à rifampicina detectada, a conduta é não iniciar esquema básico; deve-se coletar cultura/TS e encaminhar para tratamento de TB resistente com esquema apropriado (MS, 2019/2023).
Take-home message
- Retorno após abandono: repetir TRM-TB, baciloscopia e RX; conduzir conforme combinação de resultados.
- Discordância TRM−/BAAR+: sempre solicitar cultura com TS e iniciar 2RHZE/4RH se quadro compatível, em TDO.
- TRM+ com resistência à RIF = suspeita de RR/MDR: não usar esquema básico; referenciar e iniciar protocolo de TB resistente.
- Doses adultas: RIF 10 mg/kg (máx 600), INH 5 mg/kg (máx 300), PZA 25 mg/kg (máx 1600–2000), EMB 15–20 mg/kg (máx 1200).
- Red flags: hepatotoxicidade (suspender se TGO/TGP >3x LSN com sintomas ou >5x sem sintomas), neurite óptica (EMB), hemoptise maciça/insuficiência respiratória = internar.
- TDO é pilar na adesão em usuários de substâncias psicoativas e em retorno após abandono.