Revisão do tema
Âncora de memorização: Artrite migratória de grandes articulações, antecedente de faringoamigdalite, febre e sopro novo em criança = suspeita alta de Febre Reumática Aguda (FRA) por Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A).
Tratamento inicial de escolha: Penicilina G benzatina IM dose única para erradicação do estreptococo.
O que é e por que importa: FRA é resposta autoimune pós-faringite por S. pyogenes (mimetismo molecular) que causa artrite migratória, cardite, coreia, nódulos subcutâneos e eritema marginado (critérios de Jones). Previne-se recorrência com profilaxia secundária. Cardite reumática pode evoluir para valvopatia crônica.
Como identificar (banca): Artrite de grandes articulações, migratória, dor intensa, melhora rápida; latência 2–4 semanas após dor de garganta; sinais de cardite (sopro novo). Ausência de sinais sistêmicos graves de infecção articular (toxemia, monoartrite fixa purulenta) afasta artrite séptica.
Mecanismo essencial: Resposta autoimune dirigida a antígenos estreptocócicos (proteína M) que mimetizam tecidos do hospedeiro (valvas, sinóvia), gerando inflamação estéril.
Conduta & Posologia
- Erradicação do estreptococo (tratamento de escolha): Penicilina G benzatina IM dose única — crianças < 27 kg: 600.000 UI IM, dose única; ≥ 27 kg: 1.200.000 UI IM, dose única.
- Alternativas se alergia imediata à penicilina (IgE): Azitromicina 12 mg/kg/dia VO (máx. 500 mg) por 5 dias ou Claritromicina 15 mg/kg/dia VO dividida 12/12h por 10 dias. Se alergia não anafilática, pode-se usar Cefalexina 40–50 mg/kg/dia VO dividida 6/6–8/8h por 10 dias.
- Controle da artrite: Ácido acetilsalicílico 60–100 mg/kg/dia VO divididos 6/6h até 24–48 h sem febre/dor, depois reduzir progressivamente por 2–3 semanas; alternativa: Naproxeno 10–20 mg/kg/dose VO 12/12h.
- Cardite moderada/grave: considerar Prednisona 1–2 mg/kg/dia VO por 2–4 semanas com desmame, especialmente se insuficiência cardíaca. Alerta: usar junto com erradicação do estreptococo.
- Profilaxia secundária (prevenir recorrências): Penicilina G benzatina IM 1.200.000 UI (crianças < 27 kg: 600.000 UI) a cada 21 a 28 dias. Duração: sem cardite — 5 anos ou até 21 anos (o que for maior); com cardite sem sequela — 10 anos ou até 21 anos; com sequela valvar — até 40 anos ou por toda a vida.
- Contraindicações: Hipersensibilidade imediata a penicilinas (usar macrolídeo).
- Evitar AAS em influenza/varicela pelo risco de síndrome de Reye.
- Efeitos adversos relevantes: Penicilina (reação alérgica, dor local); AAS (gastrite, sangramento); corticoide (hiperglicemia, hipertensão, supressão adrenal).
- Ajustes especiais: Penicilina benzatina IM não requer ajuste em DRC usual; macrolídeos ajustar em insuficiência hepática grave.
- Em DRC avançada, preferir esquemas padrão e monitorar.
- Critérios de internação: cardite moderada/grave, insuficiência cardíaca, arritmias, diagnóstico incerto que exija investigação, coreia incapacitante, toxicidade medicamentosa ou comorbidades.
- Caso leve sem cardite: pode ser ambulatorial com reavaliação em 48–72 h.
Armadilhas de prova
- Confundir artrite séptica (monoarticular, toxemia, sem migração) com artrite reumática (migratória, resposta rápida a AINE).
- Esquecer erradicação do estreptococo mesmo se cultura negativa (fase tardia).
- Tratar somente dor sem iniciar profilaxia secundária.
Discussão das alternativas:
❌ A) Borrelia burgdorferi; doxiciclina.
Alternativa incorreta. Doença de Lyme é rara no Brasil, requer exposição a carrapatos e cursa com artrite tardia e sinais cutâneos (eritema migrans). Além disso, em criança de 10 anos o uso de doxiciclina exige cautela em menores de 8; e o quadro aqui é migratório pós-faringite, típico de FRA.
❌ B) Staphylococcus aureus; oxacilina
Alternativa incorreta. S. aureus cursa com artrite séptica aguda monoarticular, febre alta e toxemia; não há padrão migratório nem antecedente típico de faringite estreptocócica. Oxacilina seria para artrite séptica, o que não condiz com o caso.
❌ C) Treponema pallidum; penicilina G benzatina.
Alternativa incorreta. T. pallidum causa sífilis; o quadro clínico não é compatível (não há lesões cutâneo-mucosas típicas, padrão articular migratório pós-faringite ou cardite reumática). Embora a penicilina benzatina seja usada na sífilis, o agente e a síndrome aqui não se encaixam.
✅ D) Streptococcus pyogenes; penicilina G benzatina.
Alternativa correta. Quadro compatível com FRA: artrite migratória (joelho → tornozelo → cotovelo), antecedente de faringite, febre e sopro novo sugerindo cardite. O agente é S. pyogenes (grupo A) e a terapia de escolha para erradicação é Penicilina G benzatina IM (600.000–1.200.000 UI dose única conforme peso).
Take-home message
- FRA: artrite migratória de grandes articulações + antecedente de faringite + sinais de cardite em criança = tratar como estreptococo do grupo A.
- Erradicação do agente: Penicilina G benzatina IM dose única (600.000 UI <27 kg; 1.200.000 UI ≥27 kg).
- Controle da dor: AAS 60–100 mg/kg/dia ou Naproxeno 10–20 mg/kg/dose 12/12h.
- Alergia imediata à penicilina: não usar betalactâmicos; preferir azitromicina ou claritromicina.
- Sempre instituir profilaxia secundária com penicilina benzatina IM a cada 21–28 dias por 5–10 anos (ou mais, conforme cardite/sequela).
- Internar se cardite moderada/grave, IC, arritmias, coreia incapacitante ou diagnóstico incerto.