Revisão do tema
Âncora de memorização: Cetoacidose diabética (CAD) = hiperglicemia + cetonemia/cetonúria + acidose metabólica de ânion gap elevado. É emergência que mata por desidratação, distúrbios eletrolíticos e choque.
O que é: CAD é a consequência de deficiência absoluta de insulina e excesso relativo de hormônios contrarreguladores, levando a lipólise, cetogênese e acidose.
Por que importa: manejo precoce com volume, insulina regular EV e correção de potássio reduz mortalidade.
Como identificar (critérios práticos SBD): glicose geralmente > 250 mg/dL, pH < 7,30 e/ou bicarbonato < 18 mEq/L, cetonemia/cetonúria positiva, ânion gap > 12. Dispneia de Kussmaul, hálito cetótico e dor abdominal são comuns.
Armadilha de prova: dor abdominal intensa ocorre na CAD e pode simular pancreatite; lipase/amilase podem estar discretamente elevadas na CAD sem pancreatite.
Conduta & Posologia
- 1) Reposição volêmica inicial: SF 0,9% 15–20 mL/kg (≈ 1–1,5 L) na 1ª hora. Reavaliar perfusão, PA, diurese. Após a 1ª hora, escolher solução conforme sódio corrigido (Na corrigido = Na medido + 1,6 x [(glicose-100)/100]): - Se Na corrigido < 135: manter SF 0,9% 250–500 mL/h. - Se Na corrigido ≥ 135: usar SF 0,45% 250–500 mL/h.
- 2) Insulinoterapia EV (regular): Iniciar após confirmar K ≥ 3,3 mEq/L. Esquema: - Opción A: bolo 0,1 U/kg seguido de infusão 0,1 U/kg/h. - Opción B (sem bolo): 0,14 U/kg/h. Alvo: queda da glicose de 50–75 mg/dL/h. Quando glicose ≤ 200 mg/dL, reduzir para 0,02–0,05 U/kg/h e adicionar dextrose para manter 150–200 mg/dL até resolução da CAD.
- 3) Potássio:
- - Se K < 3,3: não iniciar insulina; repor 20–30 mEq K/h até K ≥ 3,3.
- - Se K 3,3–5,2: adicionar 20–30 mEq K por litro de fluido para manter K entre 4–5. - Se K > 5,2:
- sem K inicial; monitorar a cada 2h.
- 4) Dextrose: quando glicose ≤ 200 mg/dL, adicionar SG 5–10% (ex.: SG 5% 150–250 mL/h) mantendo glicemia 150–200 mg/dL enquanto acidose resolve.
- 5) Bicarbonato: não usar rotineiramente. Indicar se pH < 6,9: 100 mmol (≈ 2 ampolas) em 400 mL + 20 mEq KCl em 2h, repetir até pH ≥ 7,0.
- 6) Fósforo/Magnésio: repor se hipofosfatemia grave (< 1 mg/dL) ou disfunção respiratória/miocárdica; monitorar Mg e repor se baixo.
- 7) Monitorização: glicemia capilar de hora em hora; eletrólitos, AG e bicarbonato a cada 2–4h; diurese (> 0,5 mL/kg/h); sinais vitais e estado mental.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial:
- CAD sempre internar.
- UTI se rebaixamento de consciência, pH < 7,0, choque, hipoxemia, K grave (< 3 ou > 6), comorbidades descompensadas.
- Critérios de resolução da CAD: glicose < 200 mg/dL e pelo menos 2: HCO3− ≥ 15 mEq/L, pH > 7,3, ânion gap ≤ 12, com melhora clínica.
- Contraindicações/alertas: Insulina com K < 3,3 mEq/L é perigosa (arrítmias); bicarbonato rotineiro piora hipocalemia.
Discussão das alternativas:
❌ A) pancreatite aguda; iniciar dieta oral zero.
Alternativa incorreta. Dor abdominal ocorre na CAD e pode elevar discretamente amilase/lipase. Pancreatite exige clínica + lipase ≥ 3x LSN e/ou imagem. Além disso, conduta inicial na CAD é volume e insulina, não apenas dieta zero.
❌ B) estado hiperosmolar hiperglicêmico; iniciar insulinoterapia.
Alternativa incorreta. EHH é típico de idosos com DM2, hiperglicemias muito altas e sem acidose significativa (HCO3 geralmente > 18, pH > 7,3, cetose mínima). Aqui há acidose e cetose. Além disso, iniciar insulina antes de volume e sem checar K é inseguro.
✅ C) cetoacidose diabética; prescrever solução fisiológica a 0,9 por cento.
Alternativa correta. Quadro clássico de CAD em DM1 sem insulina: hiperventilação (FR 38), hálito cetótico, dor abdominal, desidratação e (pelos exames) hiperglicemia com acidose metabólica e cetose. A primeira intervenção é SF 0,9% 15–20 mL/kg na 1ª hora, antes da insulina, para restaurar perfusão e reduzir risco de colapso e hipocalemia. Em seguida, insulina EV e correção do potássio conforme protocolo.
❌ D) insuficiência renal aguda; prescrever bicarbonato de sódio.
Alternativa incorreta. A elevação de creatinina na CAD costuma ser prerrenal e corrige com hidratação. Bicarbonato só se indica na CAD com pH < 6,9. O pilar é volume + insulina + manejo do K.
Take-home message
- CAD: hiperglicemia + cetose + acidose metabólica (AG elevado). Em DM1 sem insulina, pense primeiro nisso.
- Primeiro passo: SF 0,9% 15–20 mL/kg na 1ª hora; depois insulina EV e potássio conforme K sérico.
- Insulina regular: 0,1 U/kg/h (com ou sem bolo); ao atingir glicose ≤ 200 mg/dL, reduzir taxa e adicionar dextrose.
- Red flag: não iniciar insulina se K < 3,3 mEq/L (risco de arritmia).
- Bicarbonato somente se pH < 6,9. Rotina faz mal.
- Resolver CAD = glicose < 200 + (pH > 7,3 ou HCO3 ≥ 15 ou AG ≤ 12) e melhora clínica.