Revisão do tema
Âncora de memorização: Tosse seca subaguda + febre vespertina + emagrecimento + macicez à percussão e MV diminuído em base = derrame pleural (provável etiologia tuberculosa em adulto jovem).
Exame inicial que muda conduta: ultrassonografia (US) para confirmar/quantificar e guiar toracocentese.
O que é: Derrame pleural é acúmulo de líquido no espaço pleural, gerando macicez (substitui o som claro pulmonar) e MV diminuído por interposição de líquido.
Por que importa: Toracocentese diagnóstica precoce define exsudato vs transudato (critérios de Light) e identifica etiologia (TB, parapneumônico, neoplásico), direcionando drenagem e terapêutica específica.
Como identificar: Clínica + exame físico; US à beira-leito confirma pequeno volume (≥5–10 mm), caracteriza septações/loculações e guia punção com menor risco em comparação ao “cego”.
Como manejar (regra da prova): Em derrame pleural moderado/importante sintomático → US + toracocentese (diagnóstica e, se necessário, terapêutica).
Reservar drenagem torácica para empiema, derrame parapneumônico complicado (pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL, LDH muito elevado ou loculações) ou hemotórax.
Conduta & Posologia
- Exame complementar inicial: Ultrassonografia de tórax para confirmar, quantificar, avaliar septações e guiar toracocentese.
- Procedimento diagnóstico terapêutico: Toracocentese com análise de: proteínas, LDH (critérios de Light), pH, glicose, citologia, celularidade/diferencial, Gram e cultura, BAAR (baciloscopia), cultura para Mycobacterium, ADA e teste molecular (Xpert MTB/RIF) quando suspeita de TB.
- Volume seguro por sessão: até 1–1,5 L para reduzir risco de edema de reexpansão.
- Quando drenar com dreno de tórax (tubo): em empiema ou parapneumônico complicado (pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL, loculado, pus), ou hemotórax.
- Tratamento etiológico da TB pleural (após confirmação): Esquema inicial 2 meses com Rifampicina (R) 10 mg/kg/dia, máx. 600 mg; Isoniazida (H) 5 mg/kg/dia, máx. 300 mg; Pirazinamida (Z) 25 mg/kg/dia; Etambutol (E) 15–20 mg/kg/dia, seguido de 4 meses com R 10 mg/kg + H 5 mg/kg (total 6 meses), 1x/dia VO.
- Ajustes:
- - DRC: ajustar Etambutol e Pirazinamida (prolongar intervalos; evitar se ClCr < 30 mL/min quando possível);
- - Hepatopatia (Child-Pugh B/C): evitar/monitorar R, H, Z (hepatotóxicos), considerar regime modifico em serviço de referência.
- Contraindicações:
- Toracocentese: coagulopatia grave não corrigida, instabilidade hemodinâmica, infecção cutânea no ponto de punção.
- Etambutol: neurite óptica;
- Isoniazida/Rifampicina/Pirazinamida: hepatite medicamentosa.
- Efeitos adversos relevantes:
- H/R/Z: hepatotoxicidade;
- R: interações CYP, colúria;
- H: neuropatia periférica (suplementar piridoxina 25–50 mg/dia em risco);
- Z: hiperuricemia;
- E: neurite óptica (monitorar acuidade/cromatopsia).
- Critérios de internação: dessaturação (SatO2 < 92% AA), taquipneia importante, instabilidade, empiema/sepsis, derrame maciço com desvio mediastinal, necessidade de drenagem contínua. Ambulatorial se estável e sem critérios de gravidade.
- Reavaliação: clínica em 48–72 h pós-toracocentese; se TB, monitorar enzimas hepáticas nas primeiras 2–4 semanas e mensalmente em sintomáticos.
Armadilhas de prova
- CT não é o primeiro passo em derrame típico; US resolve confirmação e guia punção.
- Dreno de tórax não é rotina em TB pleural não complicada; priorize toracocentese.
- RM raramente é necessária na avaliação inicial de derrame pleural.
Discussão das alternativas:
❌ A) Ressonância magnética; programação cirúrgica.
Alternativa incorreta. RM não é exame inicial para derrame pleural. Cirurgia não é a conduta de primeira linha em derrame não complicado; procede-se a toracocentese diagnóstica.
❌ B) Tomografia de tórax; lobectomia segmentar.
Alternativa incorreta. TC pode detalhar, mas não substitui o passo inicial (US + toracocentese). Lobectomia não é tratamento para derrame pleural; indicada em neoplasia/bolhas gigantes selecionadas, não no cenário descrito.
❌ C) Tomografia de tórax; drenagem de tórax.
Alternativa incorreta. Dreno de tórax é reservado para empiema/complicado ou hemotórax. No caso típico de TB pleural não complicada, a conduta correta é toracocentese diagnóstica/terapêutica.
✅ D) Ultrassonografia; toracocentese.
Alternativa correta. US confirma derrame, identifica septações/loculações e guia com segurança a punção. A toracocentese define exsudato (Light) e etiologia (inclui ADA e Xpert para TB), podendo ser terapêutica em sintomáticos.
Take-home message
- Derrame pleural: macicez à percussão + MV diminuído; exame inicial que muda conduta é US para confirmar e guiar toracocentese.
- Toracocentese: analisar proteínas/LDH (Light), pH, glicose, celularidade, ADA, BAAR/cultura e Xpert; retirar até 1–1,5 L por sessão.
- Dreno torácico é para empiema ou parapneumônico complicado (pH < 7,20; glicose < 60; loculado) e hemotórax, não para todo derrame.
- TB pleural confirmada: esquema RHZE diário por 2 meses seguido de RH por 4 meses; ajustar Z/E em DRC e monitorar hepatotoxicidade.
- Red flags: instabilidade, dessaturação, pus na punção, pH < 7,20 → internar e drenar com tubo.