Revisão do tema
Âncora de memorização: No exame físico, derrame pleural dá: expansibilidade ↓, frêmito toracovocal ↓, percussão maciça e murmúrio vesicular/ressonância ↓ (som abafado), geralmente sem ruídos adventícios sobre a área do líquido.
O que é: Derrame pleural é acúmulo anormal de líquido no espaço pleural (transudato ou exsudato).
Por que importa: Muda conduta imediata (indicação de toracocentese diagnóstica) e direciona etiologia (ICC, pneumonia/parapneumônico, neoplasia, TEP, cirrose).
Como identificar (semiologia):
- Expansibilidade torácica reduzida no lado acometido.
- Frêmito toracovocal reduzido/abolido (o líquido “amortece” a transmissão da vibração).
- Percussão maciça.
- Murmúrio vesicular reduzido; sem estertores/roncos sobre a zona líquida.
- Sinal do lençol líquido em grandes derrames: abolição difusa do murmúrio e macicez em base, com egofonia na borda superior do derrame.
Como confirmar:
- Radiografia PA/Perfil: velamento de seio costofrênico, sinal do menisco; em decúbito lateral, camada >10 mm sugere derrame livre.
- Ultrassom à beira-leito: mais sensível; orienta punção.
- Toracocentese diagnóstica (novo, sem causa óbvia, unilateral, febre/dor pleurítica, volumoso, ou qualquer suspeita de exsudato).
Critérios de Light (definição rápida): Exsudato se ≥1: relação proteína pleural/sérica >0,5; relação LDH pleural/sérica >0,6; LDH pleural >2/3 do limite superior sérico.
Conduta & Posologia
- Primeiro passo: Se novo/unilateral/suspeita de exsudato, realizar toracocentese diagnóstica guiada por USG com coleta para celularidade, proteína, LDH, glicose, pH, Gram/cultura, citologia. Limitar drenagem terapêutica inicial a ≤1–1,5 L para reduzir risco de edema de reexpansão.
- Parapneumônico simples (ambulatorial): Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO 12/12h por 5–7 dias.
- Alternativas (alergia a beta-lactâmico): Levofloxacino 750 mg VO 1x/dia por 5 dias. Ajustar em DRC (TFG <50 mL/min: intervalar/ reduzir dose conforme bula).
- Parapneumônico complicado/empiema (internação + drenagem): Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6–8/8h ou Ceftriaxone 2 g IV 24/24h + Clindamicina 600 mg IV 8/8h. Manter por 2–4 semanas conforme resposta e controle de fonte. Ajustar em DRC (piperacilina-tazo requer ajuste se TFG <40 mL/min).
- Transudato por ICC: tratar ICC.
- Diurético de alça: Furosemida 20–40 mg VO/IV, titular até resposta; associar espironolactona conforme perfil (ex.: 25 mg VO/dia).
- Monitorar K+ e função renal; reduzir doses em DRC/idosos.
- Analgesia: Dor pleurítica: Dipirona 500–1.000 mg VO/IV 6/6–8/8h ou AINE se não houver contraindicação.
- Contraindicações relativas à toracocentese: INR >1,5, plaquetas <50.000, ventilação mecânica sem USG, infecção cutânea no sítio (ponderar riscos/benefícios; corrigir coagulopatia quando possível).
- Efeitos adversos relevantes da toracocentese: pneumotórax, sangramento, dor, infecção;
- rara hipotensão/edema de reexpansão (evitar drenagens rápidas >1–1,5 L).
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial:
- Internar se dispneia moderada-grave, SpO2 ≤90% em ar ambiente, derrame grande/loculado, empiema, instabilidade hemodinâmica, sepse ou comorbidades descompensadas.
- UTI se necessidade de suporte ventilatório/vasoativo.
- Reavaliação/monitorização: Reavaliar clinicamente em 24–72h; repetir imagem se piora clínica; acompanhar parâmetros infecciosos (sepsis) e função renal/eletrólitos se diuréticos/antibióticos.
Discussão das alternativas:
❌ A) pneumotórax espontâneo.
Alternativa incorreta. No pneumotórax, espera-se hiperressonância à percussão e redução do frêmito/murmúrio, não macicez. O achado de macicez afasta ar intrapleural e sugere líquido.
✅ B) derrame pleural unilateral.
Alternativa correta. O conjunto expansibilidade ↓, frêmito ↓, macicez à percussão, murmúrio/ressonância ↓ sem ruídos adventícios é clássico de líquido no espaço pleural (derrame). Dor pleurítica e febre baixa sugerem etiologia inflamatória/parapneumônica.
❌ C) atelectasia por obstrução lobar.
Alternativa incorreta. Atelectasia obstrutiva pode cursar com macicez, porém costuma ter frêmito preservado ou até ↑ e ausculta com sopro tubário adjacente pela transmissão brônquica. Na questão, o frêmito e a ressonância estão reduzidos, padrão mais típico de derrame.
❌ D) pneumonia com consolidação lobar.
Alternativa incorreta. Consolidação lobar clássica dá macicez com frêmito ↑, broncofonia/egofonia e murmúrio bronquial (ruído bronquico), frequentemente com estertores — não é o caso descrito.
Take-home message
- Derrame pleural: expansibilidade ↓, frêmito ↓, percussão maciça e murmúrio ↓ (sem estertores sobre o líquido).
- Consolidação/atelectasia tendem a ter frêmito ↑ e sopro tubário; pneumotórax tem hiperressonância — use o padrão para diferenciar.
- Confirmar com USG/RX; derrame novo/unilateral ou suspeita de exsudato requer toracocentese diagnóstica.
- Parapneumônico simples: Amox-clav 875/125 mg VO 12/12h por 5–7 dias; complicado/empiema: antibiótico IV + drenagem.
- Evite drenar >1–1,5 L de uma vez para reduzir risco de edema de reexpansão.
- Internar se SpO2 ≤90%, derrame grande/loculado, empiema, instabilidade ou sepse.