Revisão do tema
Âncora de memorização: Em escolares/adolescentes com febre baixa, tosse seca, sibilância e Rx com infiltrado intersticial peribrônquico difuso, a principal hipótese é pneumonia atípica por agentes como Mycoplasma pneumoniae.
Falha com amoxicilina em 48–72 h reforça atípico.
O que é: Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) por agentes “atípicos” (Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae), com quadro subagudo, sintomas respiratórios altos, tosse seca, ausculta com sibilos/estertores finos e radiografia com padrão intersticial/peribrônquico.
Por que importa: Difere de PAC típica pelo perfil clínico e pela terapia de escolha (macrolídeo, não beta-lactâmico isolado).
Erro comum em prova: manter amoxicilina em escolar com tosse seca e Rx intersticial.
Como identificar (prova):
- Idade escolar/adolescente; pródromos virais; febre baixa/moderada; tosse seca; sibilância ao final da expiração; estertores finos; bom estado geral.
- Radiografia: infiltrado difuso intersticial/perihilar peribrônquico, às vezes reticulonodular; consolidação lobar típica é menos comum.
- Falha a beta-lactâmico em 48–72 h sugere agente atípico.
Mecanismo essencial: Mycoplasma adere ao epitélio respiratório, gerando inflamação intersticial e hiperresponsividade brônquica (sibilos), sem grande exsudato alveolar — por isso o padrão radiológico e a resposta a macrolídeos.
Conduta & Posologia
- Primeira linha (ambulatorial, sem gravidade): Macrolídeo.
- Preferência prática: azitromicina pela posologia curta e menor interação medicamentosa.
- Azitromicina (criança): Esquema 1: 10 mg/kg VO (máx. 500 mg) no 1º dia, seguido de 5 mg/kg/dia VO (máx. 250 mg) do 2º ao 5º dia. Alternativa: 10 mg/kg/dia VO por 3 dias.
- Claritromicina (alternativa): 15 mg/kg/dia VO divididos a cada 12 h (máx. 1 g/dia) por 7–10 dias.
- Se dúvida entre típico/atípico: Pode associar amoxicilina para pneumococo + macrolídeo para atípico por 5–7 dias, reavaliando em 48–72 h.
- Ajustes:
- Azitromicina: sem ajuste em DRC; cautela e evitar em insuficiência hepática grave.
- Claritromicina: reduzir dose em TFG < 30 mL/min: reduzir 50%; evitar em hepatopatia grave.
- Contraindicações macrolídeos: Alergia, prolongamento de QT conhecido, uso concomitante de fármacos que prolongam QT (p. ex., haloperidol, antiarrítmicos classe IA/III).
- Efeitos adversos relevantes: Náusea, dor abdominal, diarreia; prolongamento de QT/arrítmias; hepatotoxicidade colestática (mais com eritro/claritro).
- Interações críticas: Claritromicina inibe CYP3A4 (aumenta níveis de benzodiazepínicos, carbamazepina, estatinas); azitromicina com menos interações, mas manter vigilância para QT.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial:
- Internar se SpO2 < 92–94%, tiragem/uso de musculatura acessória, gemência, cianose, desidratação/incapacidade de ingerir, toxicidade, comorbidades importantes, falha terapêutica com piora clínica.
- UTI se insuficiência respiratória, hipoxemia refratária, choque ou apneias.
- Reavaliação: 48–72 h para resposta clínica; manter hidratação, antitérmicos, controle de sibilância se necessário (broncodilatador inalatório, não antibiótico).
Discussão das alternativas:
❌ A) asma não controlada.
Alternativa incorreta. Embora haja sibilos, há febre persistente e Rx com infiltrado intersticial difuso, incompatíveis com exacerbação asmática isolada. Mini-exemplo: asma típica piora à noite/exercício, sem febre e com Rx normal.
❌ B) tuberculose pulmonar.
Alternativa incorreta. TB cursa com tosse prolongada (>2–3 semanas), perda ponderal, sudorese noturna, contato prévio, e Rx com adenopatia hilar, infiltração apical ou cavitação. O quadro aqui é agudo/subagudo, Rx intersticial difuso, sem história epidemiológica.
✅ C) pneumonia atípica.
Alternativa correta. Escolar com febre baixa, tosse seca, sibilância expiratória, Rx com infiltrado intersticial perihilar peribrônquico e falha a amoxicilina em 72 h sugerem Mycoplasma pneumoniae. Conduta: macrolídeo (ex.: azitromicina: 10 mg/kg no dia 1, depois 5 mg/kg/dia até o dia 5).
❌ D) pneumonia por broncoaspiração.
Alternativa incorreta. Aspiração costuma ter início pós-evento de engasgo/vômito, acometimento preferencial de lobos dependentes (p. ex., segmento superior de lobo inferior direito), halitose e padrão radiológico de consolidação local. Aqui o padrão é difuso intersticial, sem história de aspiração.
Take-home message
- Escolar com febre baixa, tosse seca, sibilos e Rx intersticial peribrônquico = pensar em pneumonia atípica (Mycoplasma).
- Falha a amoxicilina em 48–72 h reforça agente atípico; troque para macrolídeo.
- Esquema prático: azitromicina 10 mg/kg (D1) + 5 mg/kg/d (D2–5) ou 10 mg/kg/d por 3 dias.
- Red flag: SpO2 < 92–94%, tiragem importante, incapacidade de ingerir → internar.
- Radiografia típica da atípica: padrão intersticial difuso/perihilar, não consolidação lobar densa.
- Evite macrolídeo se QT prolongado ou hepatopatia grave; atenção a interações (CYP3A4 com claritromicina).