Revisão do tema
Âncora de memorização: Em gestante, IgM positiva com IgG negativa para Toxoplasma geralmente indica resultado falso-positivo de IgM ou infecção muito recente na janela; a banca cobra repetir sorologia em 2–3 semanas enquanto protege o feto com espiramicina.
O que é: Triagem sorológica para toxoplasmose na gestação usa ELISA IgG/IgM. IgM isolada é inespecífica; IgG negativa indica ausência de imunidade prévia.
Por que importa: Infecção materna aguda pode transmitir ao feto e causar doença congênita.
Objetivo: evitar transmissão e diagnosticar precocemente.
Como identificar:
- IgM+/IgG−: repetir IgG/IgM em 14–21 dias para detectar soroconversão; teste de avidez só se IgG for positiva.
- Confirmada a infecção materna recente (soroconversão ou títulos ascendentes), avaliar infecção fetal com PCR para T. gondii no líquido amniótico (após 18 semanas e ≥4 semanas do provável início da infecção).
Como manejar (regra de prova): ]
- Até excluir infecção fetal: espiramicina contínua.
- Infecção fetal confirmada (PCR LA+): esquema pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico (após 14 semanas).
- Avidez de IgG não se aplica se IgG é negativa.
Conduta & Posologia
- Espiramicina (primeira linha quando sem confirmação de infecção fetal): 1 g VO a cada 8 horas (3 g/dia) até o parto ou até mudança de conduta diante de PCR LA positivo.
- Repetir sorologia: IgG e IgM em 14–21 dias. Se houver soroconversão de IgG ou aumento significativo de IgG, tratar como infecção recente e programar PCR de LA após 18 semanas.
- Esquema tríplice (se infecção fetal confirmada e ≥14 semanas):
- Pirimetamina: ataque 50 mg VO 12/12 h por 2 dias; manutenção 50 mg VO 1x/dia.
- Sulfadiazina: 1 g VO a cada 6 horas.
- Ácido folínico (leucovorina): 10–20 mg VO, 3x/semana (proteção contra mielossupressão).
- Ajustes/precauções:
- Espiramicina: geralmente sem ajuste renal; cautela em insuficiência hepática grave.
- Sulfadiazina: hidratação e vigilância para cristalúria; considerar redução/monitorização em DRC.
- Pirimetamina: contraindicada no 1º trimestre; sempre associar ácido folínico; monitorar hemograma semanal inicialmente.
- Contraindicações: Alergia a macrolídeos (espiramicina), alergia a sulfonamidas (sulfadiazina), pirimetamina no 1º trimestre.
- Efeitos adversos relevantes: GI com espiramicina; exantema, cristalúria, citopenias com sulfadiazina; mielossupressão com pirimetamina (prevenida com ácido folínico).
- Interações críticas: Sulfadiazina ↑ efeito de varfarina; pirimetamina com outros antifolatos ↑ risco de citopenia.
- Critérios de internação vs ambulatorial: Manejo é ambulatorial na maioria. Internar se intolerância medicamentosa grave, reações cutâneas graves, falência terapêutica com repercussão sistêmica ou necessidade de procedimentos invasivos com risco.
- Monitorização: US obstétrica seriada mensal; hemograma semanal no início do esquema tríplice e depois quinzenal; função renal/hepática conforme drogas.
Discussão das alternativas:
❌ A) iniciar espiramicina e manter até o parto
Alternativa incorreta. Iniciar espiramicina está correto, mas é obrigatório repetir a sorologia para confirmar/afastar infecção recente e decidir sobre investigação fetal. Manter até o parto sem reavaliação ignora passos diagnósticos essenciais.
✅ B) iniciar espiramicina e repetir as sorologias em 14 dias.
Alternativa correta. IgM+/IgG− exige confirmação: repetir IgG/IgM em 14–21 dias para verificar soroconversão de IgG. Enquanto isso, iniciar espiramicina 1 g VO 8/8 h para reduzir transmissão placentária. Se confirmar infecção recente, programar PCR de LA (≥18 sem).
❌ C) solicitar o teste de avidez de IgG para o Toxoplasma gondii.
Alternativa incorreta. A avidez de IgG só é útil quando IgG é positiva. Com IgG negativa, o teste é inviável e não informativo. Conduta é repetir sorologia para possível soroconversão.
❌ D) iniciar tratamento tríplice – sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico.
Alternativa incorreta. O esquema tríplice é reservado para infecção fetal confirmada (PCR do líquido amniótico positiva) e após 14 semanas. Aqui não há confirmação de infecção nem indicação para esse regime.
Take-home message
- IgM+/IgG− na gestação sugere falso-positivo ou infecção muito recente: repetir IgG/IgM em 14–21 dias.
- Proteja o feto imediatamente: espiramicina 1 g VO 8/8 h até esclarecer o caso.
- Avidez de IgG só se IgG for positiva; não pedir avidez com IgG negativa.
- Confirmou infecção materna recente? Fazer PCR em LA (≥18 sem e ≥4 sem do evento) para decidir terapia fetal.
- PCR LA positiva: usar pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico (após 14 sem) com monitorização hematológica.
- Pirimetamina é contraindicada no 1º trimestre; sempre associar ácido folínico para evitar mielossupressão.