Revisão do tema
Âncora de memorização: Taquicardia de início súbito pós-álcool (“holiday heart”), ritmo irregularmente irregular e ausência de ondas P no ECG apontam para fibrilação atrial (FA) com alta resposta ventricular. Em paciente estável, a conduta inicial de prova é controle de frequência com betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não dihidropiridínico.
O que é: FA é arritmia supraventricular caracterizada por atividade atrial caótica, sem onda P, com intervalos RR irregulares.
Por que importa: Reduz débito cardíaco, aumenta risco tromboembólico e, na fase aguda, pode cursar com instabilidade hemodinâmica. Em estável, prioridade é reduzir a frequência ventricular para aliviar sintomas e prevenir isquemia/IC.
Como identificar (prova): ECG com QRS estreito, irregularmente irregular, ausência de ondas P (atividade fibrilatória).
Mini-exemplo: faixa D2 do enunciado com intervalos RR variáveis.
Erro clássico a evitar: Tratar FA com adenosina (indicado para taquicardia supraventricular regular por reentrada nodal) ou cardioversão elétrica sem instabilidade.
Conduta & Posologia
- Primeira linha (estável, FE preservada, sem sinais de choque/IC): Controle de frequência com betabloqueador EV.
- Opções: Metoprolol EV: 2,5–5 mg EV lento (em 2 min) a cada 5 min, até 15 mg total. Monitorar PA/FC.
- Alternativa se BB contraindicado: Diltiazem EV em QRS estreito e FE preservada: 0,25 mg/kg EV em 2 min, podendo repetir 0,35 mg/kg em 15 min; manutenção 5–15 mg/h.
- Em IC ou se hipotenso/contraindicação a BB/BCa: Amiodarona EV (controle de frequência/possível cardioversão): 150 mg EV em 10 min, seguida de 1 mg/min por 6 h, depois 0,5 mg/min por 18 h.
- Correções associadas: Repor eletrólitos (meta: K+ ≥ 4,0 mEq/L; Mg2+ ≥ 2,0 mg/dL), suspender estimulantes/álcool, oxigenar se SatO2 < 94%.
- Anticoagulação (decisão aguda): CHA2DS2-VASc = 1 (somente sexo feminino) → sem indicação de anticoagulação crônica. Em FA < 48 h e sem fatores de risco, pode conduzir sem anticoagulação; reavaliar se recidiva/comorbidades.
- Ajustes/precauções:
- Metoprolol (metabolismo hepático; sem ajuste renal).
- Diltiazem/verapamil contraindicados na IC com FE reduzida.
- Evitar betabloqueador não-seletivo em asma grave.
- Amiodarona: ajuste cauteloso em hepatopatia.
- Contraindicações críticas (fase aguda): FA + WPW/pré-excitação → NÃO usar bloqueadores nodais (BB, diltiazem, verapamil, digoxina) (risco de FV). Suspeitar se QRS variável/largo com RR muito rápido.
- Efeitos adversos relevantes:
- BB: bradicardia, hipotensão, broncoespasmo.
- Diltiazem: hipotensão, bloqueio AV, edema.
- Amiodarona: hipotensão, flebite, bradicardia; longo prazo: tireo/hepato/pulmonar.
- Critérios de cardioversão elétrica imediata (internar/UTI): instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 mmHg refratária), isquemia miocárdica, edema agudo de pulmão, choque ou rebaixamento do nível de consciência.
- Alta vs observação: Estável, controlou FC < 110 bpm, sem comorbidades e sem critérios de internação → observação por 2–4 h e alta com orientação de evitar álcool/estimulantes e retorno precoce. Reavaliar em 24–72 h.
Discussão das alternativas
✅ A) Fibrilação atrial de alta resposta ventricular; iniciar betabloqueador endovenoso.
Alternativa correta. ECG com taquicardia de QRS estreito, irregularmente irregular, sem ondas P → FA com resposta ventricular rápida. Paciente estável (PAS 100 mmHg, sem sinais de choque/IC/isquemia). Primeira linha é metoprolol EV 2,5–5 mg em bolos repetidos até controle da FC. Diltiazem é alternativa se FE preservada.
❌ B) Taquicardia ventricular sustentada; realizar cardioversão elétrica imediata.
Alternativa incorreta. TV costuma ser regular e de QRS largo. O traçado mostra irregularidade dos RR com QRS estreito, compatível com FA. Além disso, a paciente está estável; cardioversão imediata é reservada a instabilidade hemodinâmica.
❌ C) Taquicardia paroxística supraventricular; iniciar adenosina endovenosa.
Alternativa incorreta. TPSV típica é regular por reentrada nodal. A adenosina atua no nó AV e é útil em taquicardia supraventricular regular, não em FA (irregular). Em FA, adenosina não reverte o ritmo e pode causar bloqueio transitório sem benefício.
❌ D) Taquicardia sinusal; manter apenas observação clínica.
Alternativa incorreta. Taquicardia sinusal é regular e com ondas P antes de cada QRS. Aqui há irregularidade dos intervalos RR e ausência de P visível, compatível com FA. Requer controle de frequência com fármaco.
Take-home message
- FA aguda: ECG com QRS estreito, irregularmente irregular, sem onda P. Pós-álcool é apresentação clássica (“holiday heart”).
- Paciente estável → primeiro passo é controle de frequência: Metoprolol EV 2,5–5 mg, repetir até 15 mg ou Diltiazem 0,25 mg/kg EV.
- Cardioversão elétrica é para instabilidade (choque, isquemia, EAP, hipotensão refratária).
- Evite adenosina em FA (não reverte) e bloqueadores nodais se suspeita de WPW.
- CHA2DS2-VASc feminino isolado = 1 → geralmente sem anticoagulação crônica na ausência de outros fatores.
- Corrigir K+/Mg2+ e retirar gatilhos (álcool/energéticos) acelera reversão e previne recidiva.