Revisão do tema
Âncora de memorização: Cicatriz renal pós-ITU febril é melhor detectada por cintilografia renal estática com DMSA (padrão-ouro para avaliar córtex renal e cicatriz).
O que é e por que importa: Infecção do trato urinário febril em lactentes pode causar pielonefrite (infecção do parênquima) e evoluir para cicatriz renal (perda cortical permanente), associada a hipertensão, proteinúria e DRC na vida adulta. A confirmação de cicatriz define seguimento nefrológico e estratégias de prevenção.
Como identificar: Após tratar o episódio agudo, e sobretudo em quadros recorrentes ou com USG normal mas forte suspeita de acometimento parenquimatoso, indica-se DMSA tardio (4–6 meses após a infecção) para diferenciar lesão inflamatória transitória de cicatriz definitiva.
Comparações rápidas (imagem):
- DMSA (estática): melhor avaliação de córtex e cicatrizes; fornece função renal relativa.
- Renograma dinâmico (MAG3/DTPA): avalia drenagem/obstrução e função global/diferencial; não é bom para cicatriz cortical fina.
- Cistografia (convencional ou radioisotópica): detecta refluxo vesicoureteral (RVU); não mostra cicatriz cortical.
- Urografia excretora: método antigo, menor sensibilidade para cicatriz e maior radiação.
Conduta & Posologia
- Tratamento do episódio agudo (lactente com ITU febril): opções VO se tolera via oral e sem toxemia: Amoxicilina + clavulanato 40–50 mg/kg/dia (componente amoxicilina) VO dividida 8/8–12/12h por 7–10 dias;
- alternativas conforme perfil local: Cefalexina 50–100 mg/kg/dia VO dividida 6/6–8/8h (se cistite) ou Ceftriaxona 50–75 mg/kg/dia IV 1x/dia se vômitos/toxemia, por 3–4 dias com transição para VO, totalizando 7–10 dias.
- Ajustes em DRC: se TFG < 30 mL/min/1,73m², alongar intervalo da amoxicilina-clavulanato para 12/12–24/24h; evitar nitrofurantoína se TFG < 30 mL/min/1,73m².
- Profilaxia (cenários selecionados, p.ex., RVU moderado/alto ou ITU febril recorrente): Nitrofurantoína 1–2 mg/kg VO à noite ou SMZ-TMP 2 mg/kg/dia (componente TMP) VO à noite. Reavaliar em 3–6 meses.
- Contraindicações: Nitrofurantoína em TFG < 30 mL/min/1,73m², SMZ-TMP em lactentes < 2 meses e em deficiência de G6PD (risco de hemólise).
- Efeitos adversos relevantes:
- - amoxicilina-clavulanato (diarreia),
- - nitrofurantoína (náusea, colestase/pulmonares raros),
- - SMZ-TMP (rash, hiperK, citopenias raras).
- Critérios de internação/IV: toxemia, sepse, desidratação, vômitos persistentes, < 3 meses com febre, falha clínica em 48–72 h, comorbidades renais significativas.
- Seguimento e imagem: USG de rins e vias urinárias inicial. Para investigação de cicatriz, solicitar DMSA 4–6 meses após o episódio. Avaliação de RVU com cistografia se ITU febril atípica/recorrente ou USG alterado.
Discussão das alternativas
❌ A) cistografia radioisotópica direta.
Alternativa incorreta. A cistografia (radioisotópica ou miccional convencional) detecta refluxo vesicoureteral, mas não caracteriza bem cicatriz cortical. Não é o exame indicado para pesquisar cicatriz.
❌ B) cintilografia renal dinâmica.
Alternativa incorreta. O renograma dinâmico (MAG3/DTPA) avalia drenagem e obstrução e fornece função diferencial, porém tem baixa sensibilidade para cicatrizes corticais finas. Não é o padrão-ouro para cicatriz.
✅ C) cintilografia renal estática.
Alternativa correta. A cintilografia renal estática com DMSA é o padrão-ouro para detecção de lesões corticais e cicatrizes renais. Deve ser realizada preferencialmente 4–6 meses após a ITU febril para confirmar cicatriz.
❌ D) urografia excretora.
Alternativa incorreta. Método antigo, com menor acurácia para cicatriz cortical e maior exposição à radiação/contraste iodado; não é recomendada para investigação de cicatriz em pediatria.
Take-home message
- Cicatriz renal pós-ITU febril: exame de escolha é a cintilografia renal estática (DMSA), realizada 4–6 meses após o episódio.
- Cistografia avalia RVU; renograma dinâmico avalia drenagem/obstrução; nenhum deles é adequado para cicatriz cortical.
- Tratamento ambulatorial típico: Amoxi-clav 40–50 mg/kg/dia VO por 7–10 dias (se tolera VO e sem toxemia).
- Internar se toxemia, vômitos persistentes, < 3 meses febril, sinais de sepse, desidratação ou falha em 48–72 h.
- Profilaxia pode ser indicada em ITU febril recorrente/RVU moderado-alto: Nitrofurantoína 1–2 mg/kg HS ou SMZ-TMP 2 mg/kg TMP HS.
- Red flags: Evitar nitrofurantoína em TFG < 30 mL/min/1,73m² e SMZ-TMP em < 2 meses ou G6PD.