Revisão do tema
Âncora de memorização: Nível de atenção = onde o cuidado ocorre (primário, secundário, terciário, quaternário).
Tipo de prevenção = quando e para quê (primária antes da doença; secundária após evento para evitar recorrência; terciária para reduzir incapacidade; quaternária para evitar intervenções desnecessárias).
O que é e por que importa: Paciente pós-IAM já tem doença estabelecida; ao ser atendido pelo cardiologista (especialista ambulatorial), está no nível secundário de atenção. O objetivo é prevenção secundária de novos eventos isquêmicos (reduzir recorrência e mortalidade).
Como identificar: História inequívoca de IAM prévio = doença instalada.
Encaminhamento para especialista ambulatorial = nível secundário; hospital terciário envolve alta complexidade/procedimentos.
Prevenção indicada visa impedir recorrência (secundária), não impedir primeiro evento (primária) nem reabilitar incapacidade (terciária).
Aplicação ao caso: Homem 56 anos, IAM há 3 meses, precisa de esquema de prevenção secundária (antiplaquetários, estatina alta potência, betabloqueador, IECA/BRA, controle de fatores de risco), com ajuste por história de úlcera péptica e alergia a clopidogrel/ticlopidina.
Conduta & Posologia
- Antiplaquetários (pós-ACS até 12 meses): Preferir AAS 81–100 mg VO 1x/dia + Ticagrelor 90 mg VO 12/12h por até 12 meses, se não houver contraindicações. Justificativa: alergia a clopidogrel/ticlopidina (tienopiridinas) — ticagrelor não é tienopiridina e tem baixa reatividade cruzada.
- Proteção gastroduodenal (história de úlcera): Associar IBP (ex.: omeprazol 20 mg VO 1x/dia). Reduz risco de sangramento GI em uso de AAS/DAPT.
- Alternativas se intolerância ao AAS: Ticagrelor em monoterapia pode ser considerado após fase inicial, se alergia verdadeira ao AAS ou sangramento significativo, após avaliação de risco isquêmico/hemorrágico.
- Estatina alta potência: Atorvastatina 40–80 mg VO à noite ou Rosuvastatina 20–40 mg VO à noite, meta LDL <55 mg/dL em muito alto risco.
- Betabloqueador: Ex.: Metoprolol succinato 25–200 mg VO 1x/dia, titulação conforme FC/PA, especialmente se FE reduzida ou sintomas.
- IECA/BRA: Ex.: Enalapril 5–20 mg VO 12/12h (ou BRA se intolerância), benefícios em remodelamento/PA.
- Ajustes:
- Ticagrelor: sem ajuste em DRC; evitar em insuficiência hepática moderada a grave.
- IBP: sem ajuste em DRC; cautela em Child-Pugh C.
- Estatinas: ajustar rosuvastatina na DRC avançada.
- Contraindicações relevantes: Ticagrelor é contraindicado em sangramento ativo e história de hemorragia intracraniana; evitar associação com inibidores potentes de CYP3A4. AAS: evitar em alergia verdadeira ou sangramento ativo.
- Efeitos adversos-chave:
- Ticagrelor: dispneia, bradiarrítmias, sangramento;
- AAS: dispepsia/sangramento GI;
- estatinas: mialgia/elevação de transaminases.
- Critérios de internação vs ambulatorial:
- Manejo ambulatorial se estável, sem dor, sem IC descompensada, sem sangramento.
- Internar se dor torácica recorrente, arritmia sustentada, IC/choque, sangramento ativo importante ou necessidade de intervenção coronária urgente.
- Reavaliação/monitorização: Consultas em 2–4 semanas para tolerância/adesão; hemograma e função renal/hepática conforme fármacos; perfil lipídico em 4–12 semanas até atingir metas.
Discussão das alternativas:
❌ A) Primário; secundário.
Alternativa incorreta. Nível primário é a APS/ESF (médico de família). O atendimento por cardiologista não é atenção primária.
✅ B) Secundário; secundário.
Alternativa correta. Cardiologia ambulatorial = nível secundário de atenção. Paciente pós-IAM receberá prevenção secundária (evitar recorrência de eventos). Diretriz de prevenção cardiovascular da SBC e de SCA indicam DAPT e medidas de risco como pilares da prevenção secundária.
❌ C) Terciário; terciário.
Alternativa incorreta. Atenção terciária envolve alta complexidade/hospital de referência (ex.: cirurgia cardíaca, UTI). Consulta ambulatorial com cardiologista não é terciária; e o tipo de prevenção não é terciária (que foca reduzir incapacidade).
❌ D) Quaternário; terciário.
Alternativa incorreta. Prevenção quaternária visa evitar intervenções desnecessárias/iatrogenias, não é o foco aqui; e não se trata de prevenção terciária, pois o objetivo principal é evitar novos eventos (secundária).
Take-home message
- Nível de atenção: cardiologia ambulatorial = secundário; hospital de alta complexidade/procedimentos = terciário.
- Pós-IAM recebe prevenção secundária: antiplaquetários, estatina alta potência, betabloqueador, IECA/BRA e controle de fatores de risco.
- DAPT padrão pós-ACS: AAS 81–100 mg 1x/dia + Ticagrelor 90 mg 12/12h até 12 meses, se sem contraindicações.
- História de úlcera péptica: sempre proteger com IBP; alergia a clopidogrel não impede uso de ticagrelor.
- Ticagrelor: contraindicado em HIC prévia/sangramento ativo e insuficiência hepática moderada-grave.