Revisão do tema
Âncora de memorização: Quadro típico de migrânea sem aura: cefaleia unilateral, moderada a forte, 4–72h, piora com atividade, associada a náusea e fonofobia, melhora com sono; frequência baixa (2/mês) → foco em tratamento agudo com triptano, sem necessidade de profilaxia ou neuroimagem na ausência de red flags.
O que é: Migrânea é cefaleia primária recorrente caracterizada por crises de dor de cabeça com sintomas autonômicos e de sensibilização sensorial. Diagnóstico é clínico (critérios ICHD-3).
Por que importa: Conduta correta reduz incapacidade, evita cronificação e uso excessivo de analgésicos. Evitar opioides e exames desnecessários.
Como identificar: No caso: unilateral direita, 5–7/10, horas a 1 dia, náusea, fonofobia, melhora com sono, 2/mês, falha a AINE/paracetamol. Sem sinais de alarme (SNOOP).
Como manejar: Tratamento de crise com triptano no início da dor + medidas não farmacológicas; profilaxia apenas se ≥4–5 dias de cefaleia/mês, crises longas/incapacitantes, ou falha/contraindicação a agudos; neuroimagem só se red flags.
Conduta & Posologia
- Tratamento de crise (1ª linha): Sumatriptano 25–50 mg VO ao início da crise. Se parcial/sem alívio, repetir após 2 horas. Máximo 200 mg/dia.
- Alternativas/agentes adjuvantes: Se náusea, Metoclopramida 10 mg VO/IM na crise. Se contraindicação a triptano, considerar Naprexeno 500–550 mg VO no início (pode associar à metoclopramida).
- Profilaxia (quando indicar): ≥4–5 dias de cefaleia/mês, crises muito incapacitantes ou refratariedade/intolerância aos agudos. Opções: amitriptilina, beta-bloqueadores, topiramato, conforme perfil.
- Contraindicações a triptanos: Doença coronariana/vasoespástica, AVC/AIT, HAS não controlada, hemiplégica/basilar, uso de ergotamínicos ou outro triptano nas últimas 24h, IMAO, insuficiência hepática grave.
- Efeitos adversos relevantes (triptanos): Parestesias, rubor, aperto torácico transitório, sonolência. Risco de síndrome serotoninérgica com ISRS/ISRN (raro, monitorar).
- Ajustes:
- Renal: não usual.
- Hepática: iniciar com 25 mg; evitar se grave.
- Idoso: avaliar risco CV.
- Gestação: preferir não farmacológico/AINEs (2º tri); triptano apenas individualizado.
- Crivos de imagem/neuro: Solicitar TC/RM se SNOOP: sistêmico (febre, neoplasia), neurodéficit, início súbito (thunderclap), >50 anos, padrão progressivo/alterado, papiledema, desencadeio por esforço/Valsalva, imunossupressão.
- Critérios de urgência/internação: Estado migranoso >72h, sinais neurológicos focais, cefaleia em thunderclap, febre/meningismo, vômitos incoercíveis/desidratação.
- Medidas não farmacológicas (alta prioridade): Higiene do sono; redução de cafeína para <200 mg/dia (≈ ≤2 xícaras); exercício aeróbico 150 min/sem; alimentação regular; manejo de estresse/violência (acolhimento, saúde mental).
- Reavaliação: 4–8 semanas para eficácia/tolerância; orienta usar medicação no início da dor e registrar em diário de cefaleia.
Mini-exemplo: Paciente com 2 crises/mês, incapacitantes, sem red flags → triptano ao início + metoclopramida se náusea; sem profilaxia e sem RM.
Discussão das alternativas
✅ A) Prescrever sumatriptano 25 mg, a ser tomado no início da crise, e orientar mudanças de estilo de vida.
Alternativa correta. Quadro é de migrânea episódica sem red flags. Triptanos são 1ª linha no tratamento agudo quando AINE/paracetamol falham. Dose inicial de 25 mg é aceitável; pode-se titular para 50–100 mg conforme resposta, com repetição após 2h (máx. 200 mg/dia). Mudanças de estilo de vida (sono, exercício, redução de cafeína, regularidade alimentar) reduzem recorrência e incapacidade.
❌ B) Prescrever amitriptilina 25 mg à noite, solicitar ressonância magnética do crânio e encaminhar para avaliação do neurologista.
Alternativa incorreta. Amitriptilina é opção profilática e indicada quando ≥4–5 dias/mês ou refratariedade aos agudos; aqui há 2 crises/mês. RM não é indicada sem SNOOP. Encaminhamento a neurologia não é mandatório no caso típico responsivo a 1ª linha.
❌ C) Prescrever codeína, solicitar ressonância magnética do crânio e uso de máscara com oxigênio 100%, por 20 minutos, durante as crises.
Alternativa incorreta. Opioides (codeína) não devem ser usados em migrânea por baixa eficácia, dependência e cefaleia por uso excessivo. Oxigênio 100% é terapêutica de cefaleia em salvas (curta duração, sintomas autonômicos), não compatível com este quadro. RM sem red flags é desnecessária.
❌ D) Prescrever ibuprofeno 600 mg, de 8 em 8 horas, quando tiver cefaleia, e uso de máscara com oxigênio 100%, por 20 minutos, durante as crises.
Alternativa incorreta. O paciente já falhou a AINE/paracetamol. Repetir ibuprofeno em esquema fixo não é superior e aumenta risco GI/renal. Oxigênio é para salvas, não migrânea. O correto é um triptano ao início da dor.
Take-home message
- Migrânea típica (unilateral, náusea, fonofobia, melhora com sono; sem red flags) é diagnóstico clínico e não requer neuroimagem.
- Tratamento de crise: Sumatriptano 25–50 mg VO no início; repetir em 2h; máx. 200 mg/dia. Adjuvante: metoclopramida 10 mg.
- Profilaxia só se ≥4–5 dias de cefaleia/mês, crises muito incapacitantes ou falha aos agudos; amitriptilina é opção nesse cenário, não aqui.
- Evite opioides e oxigênio (este é para cefaleia em salvas, não migrânea).
- Red flags (SNOOP) indicam imagem/urgência; ausência → manejo ambulatorial e educação do paciente.
- Higiene do sono, redução de cafeína (<200 mg/dia), exercício e alimentação regular reduzem recorrência.