Revisão do tema
Âncora de memorização: Insônia crônica em idosa usando benzodiazepínico de longa data = tolerância, dependência e prejuízo cognitivo; nunca suspender abruptamente. Conduta de prova: taper gradual + terapia não-BZD (idealmente CBT-I) ± fármaco não BZD.
O que é: Uso crônico de benzodiazepínico (diazepam) para insônia com perda de efeito (tolerância) e queixas cognitivas.
Por que importa: Em idosos, benzodiazepínicos aumentam risco de quedas/fraturas, déficit cognitivo, delirium, dependência, acidentes e depressão respiratória. Rebound e abstinência se suspensos de forma abrupta (até convulsões).
Como identificar: História de uso prolongado, necessidade de dose crescente, insônia de rebote, queixa de memória. Diazepam (meia-vida longa, metabólitos ativos) acumula em idosos (clearance hepático reduzido).
Como manejar (regra prática): Reduzir o benzodiazepínico lentamente (10–25% da dose a cada 1–2 semanas; em uso muito prolongado, 5–10% a cada 2–4 semanas), introduzindo CBT-I como pilar e, se necessário, fármaco não-BZD com melhor perfil em idosos.
Conduta & Posologia
- Desmame do diazepam (taper): Reduzir 10–25% da dose a cada 1–2 semanas; se uso >12 meses ou sintomas de abstinência, reduzir 5–10% a cada 2–4 semanas. Manter estágio por mais tempo se houver sintomas. Nunca suspender abruptamente.
- Não farmacológico (primeira linha): CBT-I (psicoeducação, controle de estímulos, restrição do sono, técnicas cognitivas) e higiene do sono com horário regular, evitar cafeína à tarde, luz/eletrônicos à noite, sonecas.
- Fármacos não BZD (adjuvantes, uso temporário):
- Melatonina 2–5 mg VO à noite, 30–60 min antes de deitar. Boa segurança em idosos; útil em distúrbios de ritmo.
- Doxepina 3–6 mg VO à noite (baixa dose, efeito anti-histamínico H1 para manutenção do sono). Evitar em glaucoma de ângulo fechado/hipertrofia prostática por efeito anticolinérgico em doses maiores; monitorar sedação.
- Zolpidem (se necessário e curto prazo) 5 mg VO ao deitar em idosos, por no máximo 2–4 semanas. Risco de quedas/confusão; preferir evitar se possível.
- Ajustes/Populações especiais:
- Diazepam: evitar em insuficiência hepática; acumula em idosos.
- Doxepina: cautela em glaucoma/HPB.
- Zolpidem: reduzir dose em idosos e insuficiência hepática; evitar em apneia do sono não tratada.
- Interações críticas:
- Diazepam (CYP3A4/2C19): inibidores (macrolídeos, azóis) ↑ sedação. Potencialização com álcool, opioides, anti-histamínicos sedativos.
- Doxepina: risco com IMAO; somação com outros sedativos.
- Efeitos adversos relevantes: Sedação diurna, quedas, prejuízo cognitivo, depressão respiratória (associação com opioide), sintomas de abstinência (ansiedade, tremor, insônia rebote, raramente convulsões).
- Critérios de maior vigilância/encaminhamento: História de convulsões, uso de dose alta (equivalente a >40–50 mg/dia de diazepam), comorbidade grave (DPOC/SAOS descompensada, hepatopatia), polifarmácia com opioides. Considerar desmame mais lento e seguimento mais próximo; internação apenas se abstinência grave ou risco de convulsões.
- Monitorização e reavaliação: Consultas a cada 1–2 semanas durante o desmame; aplicar escala de sonolência diurna e rastrear quedas/confusão; ajustar passo do taper conforme tolerância.
Discussão das alternativas
❌ A) renovar a receita, orientar o uso moderado do diazepam e associar melatonina.
Alternativa incorreta. Manter BZD perpetua dependência e eventos adversos em idosa. Melatonina pode ajudar, mas não substitui a retirada gradual do benzodiazepínico, que é mandatória neste contexto.
✅ B) reduzir gradualmente o diazepam e introduzir medicação não benzodiazepínica.
Alternativa correta. Conduta baseada em segurança: taper para evitar abstinência e queda/comprometimento cognitivo, com transição para estratégias de primeira linha (CBT-I) e, se necessário, fármaco não-BZD (p.ex., melatonina ou doxepina em baixa dose). Em idosos, evitar uptitration ou manutenção indefinida de BZD.
❌ C) suspender o uso do diazepam, não renovar a receita e orientar higiene do sono.
Alternativa incorreta. Suspensão abrupta após 25 anos de uso é perigosa (abstinência, convulsões). Higiene do sono é útil, mas não substitui o desmame programado.
❌ D) ajustar a dosagem do diazepam para 15 mg e avaliar melhora do sono para novos ajustes.
Alternativa incorreta. Aumentar dose em idosa com perda de eficácia reforça tolerância e eleva riscos (quedas, confusão, depressão respiratória) sem tratar a dependência.
Take-home message
- Em insônia crônica com uso prolongado de benzodiazepínico, a conduta é taper gradual + CBT-I; evitar manutenção/aumento de dose.
- Redução típica: 10–25% da dose a cada 1–2 semanas; uso muito prolongado: 5–10% a cada 2–4 semanas.
- Adjuvantes preferidos em idosos: melatonina 2–5 mg ou doxepina 3–6 mg à noite; zolpidem somente se necessário e por curto prazo (5 mg).
- Evite suspensão abrupta de BZD (risco de abstinência/convulsões) e aumentar dose em idosos.
- Sinais de alerta no desmame: ansiedade intensa, tremor, insônia rebote, confusão; desacelerar o taper e reavaliar.