Revisão do tema
Âncora de memorização: Quadro típico de pielonefrite aguda complicada evoluindo para choque séptico de origem urinária (urosepse): infecção alta + febre + dor lombar + hipotensão refratária, exigindo bundle de 1 hora (volume, culturas e antibiótico venoso precoce) e suporte hemodinâmico.
O que é: Pielonefrite aguda com disfunção circulatória (PAM < 65 mmHg após reanimação adequada) caracterizando choque séptico.
Por que importa: Mortalidade elevada se atraso no antibiótico e na ressuscitação. Cada hora de atraso aumenta risco de óbito.
Como identificar (caso típico): Tríade urinária alta (febre, dor em flanco, Giordano +) + SIRS/sepse (taquicardia, taquipneia) + hipotensão grave (PA 70x40) e sinais de hipoperfusão; excluir obstrução (imagem sem cálculo).
Mecanismo chave: Bacteremia por Gram-negativos (E. coli predominante) resultando em vasoplegia, hipovolemia relativa e disfunção orgânica.
Conduta & Posologia
- Ressuscitação volêmica inicial: Cristaloide 30 mL/kg nas primeiras 3 horas (preferir balanceados). Reavaliar perfusão (PAM ≥ 65 mmHg, diurese ≥ 0,5 mL/kg/h, lactato).
- Coletas antes do ATB (sem atrasar > 1h): 2 hemoculturas + urocultura e urina tipo 1.
- Antibioticoterapia empírica IV imediata (urosepse/choque):
- Opção 1 (amplo espectro): Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6h.
- Opção 2 (anti-Pseudomonas): Cefepime 2 g IV 8/8–12/12h.
- Opção 3 (risco de ESBL: ATB prévio <90 dias, ITU recorrente, colonização): Meropenem 1 g IV 8/8h.
- Adjuvante possível em choque grave: Amicacina 15–20 mg/kg IV dose única na admissão, se função renal preservada.
- Ajustes na DRC (estimativa por ClCr):
- Cefepime: ClCr 30–60 mL/min → 2 g 12/12h; 11–29 → 2 g 24/24h; ≤10 → 1 g 24/24h.
- Meropenem: ClCr 26–50 → 1 g 12/12h; 10–25 → 500 mg 12/12h; <10 → 500 mg 24/24h.
- Amicacina: evitar se ClCr < 30 mL/min; monitorar níveis se uso prolongado.
- Vasopressor se hipotensão após 30 mL/kg: Norepinefrina titulada para PAM ≥ 65 mmHg (p.ex., 0,05–1 µg/kg/min). Associar vasopressina se refratário.
- Corticosteroide: considerar Hidrocortisona 200 mg/dia IV se choque refratário a fluidos + vasopressores.
- Controle de foco: Reavaliar obstrução; se hidronefrose/abscesso, drenagem imediata (duplo J/nefrostomia). Aqui, imagem sem cálculo/obstrução.
- Duração do ATB: 7–10 dias em resposta favorável; até 14 dias em complicações. Descalonar conforme culturas. Migrar para VO quando estável e capaz de ingerir.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial:
- UTI se choque séptico, necessidade de vasopressores, lactato elevado, hipoxemia, oligúria, acidose.
- Ambulatorial apenas em cistite não complicada sem sinais sistêmicos.
- Contraindicações/Alertas:
- Suspender AINEs (risco de nefrotoxicidade/hipoperfusão renal).
- Evitar nitrofurantoína e fosfomicina em pielonefrite (não atingem parênquima).
- Evitar fluoroquinolonas em gestação; usar apenas se sensível e sem alternativas.
- Efeitos adversos relevantes:
- Beta-lactâmicos (exantema, disfunção renal rara, C. difficile);
- amicacina (nefro/ototoxicidade);
- vasopressores (isquemia periférica).
- Monitorização e reavaliação: Lactato inicial e seriado (clearance), diurese horária, creatinina, eletrólitos, hemoculturas positivas → ajustar ATB; reavaliar em 6–12 h e 48–72 h.
Discussão das alternativas:
❌ A) Controle da dor e da febre e encaminhamento ao ambulatório de urologia para investigação e conduta específica
Alternativa incorreta. Há instabilidade hemodinâmica e sepse; manejo ambulatorial é contraindicado. Necessita reanimação, ATB IV e possível vasopressor em ambiente hospitalar/UTI.
✅ B) Expansão volêmica com cristaloides, solicitação de culturas de sangue e urina e início precoce de antibioticoterapia.
Alternativa correta. Configura choque séptico por pielonefrite (PA 70×40, taquipneia, febre, Giordano +). Conduta guiada por bundles de sepse: cristaloide 30 mL/kg nas 3 h, culturas antes do antibiótico (sem atrasar > 1 h) e antibioticoterapia IV de amplo espectro imediata, com avaliação para vasopressores e UTI.
❌ C) Tratamento empírico de gonorreia, solicitação de sorologias para HIV, sífilis e hepatites virais e notificação do caso.
Alternativa incorreta. O quadro é urinário alto, não IST. Focar em urocultura/hemoculturas e ATB para Gram-negativos entéricos; sorologias não mudam a conduta imediata de choque séptico.
❌ D) Alta hospitalar com prescrição de hidratação e antibioticoterapia empírica via oral e acompanhamento ambulatorial.
Alternativa incorreta. Red flag: hipotensão grave com taquipneia em infecção presume sepse com risco de óbito. Exige internação imediata, ATB IV e suporte hemodinâmico; via oral é inadequada neste cenário.
Take-home message
- Pielonefrite + hipotensão = suspeitar de urosepse/choque séptico; ativar bundle de 1 hora.
- Ressuscitação inicial: 30 mL/kg de cristaloide e metas de PAM ≥ 65 mmHg, diurese ≥ 0,5 mL/kg/h.
- Culturas de sangue e urina antes do antibiótico, mas nunca atrasar ATB > 1 h.
- Empírico IV de amplo espectro (piperacilina-tazobactam, cefepime ou meropenem) com ajuste por DRC e descalonamento por cultura.
- Evite nitrofurantoína/fosfomicina na pielonefrite e manejo ambulatorial em pacientes instáveis.
- Avalie e drene obstrução urinária quando presente; aqui, imagem sem cálculo.