Revisão do tema
Âncora de memorização: Crise de pânico na UPA: excluir causa orgânica, abortar a crise com benzodiazepínico; prevenção de recorrência com ISRS + psicoeducação/TCC.
O que é: Transtorno de pânico = crises súbitas de ansiedade intensa com sintomas autonômicos (palpitação, dispneia, dor torácica, medo de morrer), sem causa orgânica aguda.
Por que importa: Conduta correta reduz iatrogenia (ex.: antipsicóticos desnecessários) e recorrência. ISRS são terapia de primeira linha para manutenção; benzodiazepínicos abortam a crise mas não previnem recaídas.
Como identificar: Quadro compatível, sinais vitais geralmente estáveis, exames sem alterações agudas; recorrência de episódios; hiperventilação e medo intenso. Padrão-ouro na UPA é diagnóstico clínico após excluir causas orgânicas tempo-dependentes.
Conduta & Posologia
- Crise aguda (na UPA): Benzodiazepínico VO/SL/IM para abortar a crise + respiração guiada.
- Opções usuais: Lorazepam 1–2 mg VO/SL, dose única; ou Alprazolam 0,25–0,5 mg VO, repetir após 1–2 h se necessário (máx. 2 mg/d no agudo); alternativa Diazepam 5–10 mg VO (evitar em idosos/insuficiência hepática).
- Manutenção (primeira linha): ISRS. Início baixo para evitar ativação ansiosa e titulação semanal:
- - Sertralina 25 mg/d por 3–7 dias, depois 50 mg/d; alvo 100–200 mg/d;
- - Escitalopram 5 mg/d por 3–7 dias, depois 10 mg/d; alvo 10–20 mg/d;
- - Fluoxetina 10 mg/d por 1 semana, depois 20 mg/d; alvo 20–60 mg/d;
- -Paroxetina 10 mg/d por 1 semana, depois 20 mg/d; alvo 20–60 mg/d.
- Ponte (se necessário): Manter benzodiazepínico em baixa dose por 2–4 semanas até o efeito do ISRS, depois desmame gradual.
- Duração da manutenção: 12 meses após remissão; reavaliar para retirada lenta (reduções a cada 2–4 semanas).
- Ajustes e populações especiais:
- - Hepática: reduzir doses; preferir lorazepam (sem metabólitos ativos). Evitar diazepam.
- - Renal: ISRS: sertralina sem ajuste usual; cautela com escitalopram se ClCr < 30 mL/min.
- - Idoso: iniciar com metade da dose; evitar BZD de longa ação.
- - Gestação/lactação: evitar BZD, especialmente no 1º trimestre e periparto; se ISRS, preferir sertralina; evitar paroxetina na gestação.
- Contraindicações (principais):
- - Benzodiazepínicos: depressão respiratória, apneia do sono não tratada, uso concomitante de álcool/opioides, miastenia gravis.
- - ISRS: uso concomitante com IMAO; cautela em QT longo (escitalopram).
- Efeitos adversos relevantes:
- - BZD: sedação, risco de quedas, dependência; evitar dirigir por 6–8 h após dose.
- - ISRS: náusea, insônia/ativação inicial, disfunção sexual; risco raro de SIADH/hiponatremia (idosos) e síndrome serotoninérgica com outros serotoninérgicos.
- Interações críticas:
- - ISRS + IMAO/triptanos/linezolida: risco de síndrome serotoninérgica.
- - BZD + álcool/opioides: depressão respiratória.
- Critérios de internação/observação:
- - Internar/observar se risco suicida, tentativa de autoextermínio, intoxicação por substâncias, crise refratária com instabilidade hemodinâmica/respiratória, psicose ou comorbidade clínica aguda grave.
- - Alta segura se estabilização clínica, suporte familiar e plano terapêutico definido, com reavaliação em 7–14 dias (ou antes se piora).
Armadilhas de prova
- Antipsicóticos não são de primeira linha para crise de pânico sem agitação psicótica.
- IMAO e tricíclicos podem ser eficazes, mas não são escolhas iniciais por perfil de segurança.
- Evite altas doses iniciais de ISRS para não piorar a ansiedade.
Discussão das alternativas
✅ A) Benzodiazepínico; inibidor de recaptação de serotonina.
Alternativa correta. Na crise, benzodiazepínico (ex.: lorazepam 1–2 mg VO/SL ou alprazolam 0,25–0,5 mg VO) aborta sintomas autonômicos. Para manutenção, ISRS (ex.: sertralina 50–200 mg/d) é primeira linha para reduzir recorrência.
❌ B) Anti-histamínico; inibidor da monoaminoxidase.
Alternativa incorreta. Anti-histamínicos sedativos não tratam adequadamente a crise de pânico. IMAO não são primeira linha para manutenção devido a interações/alimentação e perfil de segurança; reservados para refratariedade.
❌ C) Antipsicótico atípico; antidepressivo tricíclico.
Alternativa incorreta. Antipsicóticos não são indicação padrão na crise sem agitação/psicose. Tricíclicos (ex.: clomipramina, imipramina) são eficazes, porém não são primeira linha pelo risco de efeitos anticolinérgicos e cardiotóxicos.
❌ D) Vasodilatador; antipsicótico típico.
Alternativa incorreta. Não há papel para vasodilatadores na crise de pânico; antipsicóticos típicos aumentam risco de efeitos extrapiramidais e não tratam o núcleo fisiopatológico do pânico.
Take-home message
- Crise de pânico: excluir causas orgânicas; tratar a crise com benzodiazepínico de ação rápida.
- Manutenção de primeira linha: ISRS (ex.: Sertralina 50–200 mg/d), iniciar baixo e titular.
- BZD como “ponte” por 2–4 semanas; desmame gradual para evitar dependência.
- Red flags: risco suicida, intoxicação por substâncias, instabilidade clínica → observar/internar.
- Evite início com dose alta de ISRS para não piorar a ansiedade (ativação).
- Psicoeducação e TCC aumentam resposta e reduzem recaídas.