Revisão do tema
Âncora de memorização: Dor lombar noturna + perda de peso + antecedente de câncer/Tx + dor óssea multifocal = red flags para metástase óssea. Exame de rastreio de escolha é a cintilografia óssea (alta sensibilidade para acometimento esquelético multifocal).
O que é: Metástase óssea é infiltração tumoral do esqueleto; na coluna pode cursar com dor noturna, mecânica inflamatória, múltiplos sítios dolorosos e risco de fratura/Compressão Medular.
Por que importa: Muda conduta (estadiamento oncológico, analgesia oncológica, radioterapia/paliativo, bisfosfonato/denosumabe). Em coluna, atraso no diagnóstico pode evoluir para déficit neurológico.
Como identificar:
- Clínica: dor óssea contínua/noturna, perda ponderal, dor em múltiplas articulações/ossos.
- Exame: pode ser inespecífico, sem déficit neurológico no início.
- Imagem: Cintilografia óssea (triagem sistêmica); RM de segmento sintomático se suspeita neurológica; radiografia tem baixa sensibilidade inicial; TC útil para detalhes corticais/mapeamento local.
Como manejar (princípios):
- Confirmar acometimento esquelético com método sensível e de corpo inteiro (cintilografia).
- Analgesia escalonada (OMS) e proteção gástrica/renal; atentar para interações em transplantado (calcineurínicos + AINE = nefrotoxicidade).
- Red flags de compressão medular/fratura/piora neurológica indicam RM urgente e hospitalização.
Conduta & Posologia
- Exame inicial (suscitado no caso): Cintilografia óssea de corpo inteiro para rastrear metástases esqueléticas.
- Analgésicos de 1º degrau (dor leve a moderada): Dipirona 500–1000 mg VO 6/6–8/8h (máx. 4 g/dia). Paracetamol 500–750 mg VO 6/6–8/8h (máx. 3 g/dia).
- AINEs (se necessário e função renal preservada): Ibuprofeno 400–600 mg VO 8/8h ou Naproxeno 250–500 mg VO 12/12h, por 5–7 dias com revisão clínica. Associar IBP (Omeprazol 20 mg VO/dia).
- Ajustes/precauções (transplantado/reinal): Cautela com AINE em uso de tacrolimo/ciclosporina (↑ risco de nefrotoxicidade). Evitar se TFG < 60 mL/min/1,73m² ou creatinina em ascensão. Preferir analgésicos não AINE e/ou opioide fraco se dor persistente.
- Opioide (dor moderada a intensa ou falha aos não opioides): Tramadol 50–100 mg VO 6/6–8/8h (máx. 400 mg/dia). Se dor forte: Morfina VO 5–10 mg 4/4h titulando conforme resposta.
- Evitar corticoide de rotina: Reservar para suspeita de compressão medular (ex.: dexametasona 10 mg EV carga, seguida de 4–6 mg 6/6h) e avaliação urgente.
- Encaminhamento: Oncologia/ortopedia oncológica para plano definitivo (radioterapia paliativa, bisfosfonato/denosumabe, estabilização).
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial:
- Internar se déficit neurológico, dor intratável, sinais de compressão medular (fraqueza progressiva, retenção urinária), fratura patológica ou hipercalcemia sintomática.
- Ambulatorial com reavaliação em 72 horas se estável e sem red flags.
Discussão das alternativas:
❌ A) Tomografia abdominal com contraste; indicar fisioterapia.
Alternativa incorreta. TC abdominal não é exame de escolha para rastrear metástases ósseas difusas; pode perder lesões em esqueleto axial/apendicular fora do campo. Fisioterapia antes de excluir fratura/metástase óssea é potencialmente danoso.
✅ B) Cintilografia óssea; prescrever antiinflamatórios e repouso.
Alternativa correta. Paciente com dor óssea multifocal, dor noturna e perda ponderal pós-câncer/Tx: suspeita de metástase óssea. A cintilografia óssea é o exame de rastreio de corpo inteiro mais sensível para acometimento esquelético multifocal. Conduta inicial ambulatorial: analgesia (podendo incluir AINE com cautela em transplantado) e redução de esforços até estadiar. Em caso real, preferir iniciar por dipirona/paracetamol e considerar opioide fraco; se optar por AINE, usar por curto período, com proteção gástrica e monitorar função renal.
❌ C) Radiografia de coluna lombossacra; prescrever opioides e corticoides.
Alternativa incorreta. Rx simples tem baixa sensibilidade para metástase inicial e avalia apenas um segmento. Corticoide sem sinal de compressão medular não é de rotina e expõe a riscos (imunossupressão adicional). Opioide pode ser necessário, mas o erro maior é o exame inapropriado e o uso indiscriminado de corticoide.
❌ D) Ultrassom do aparelho urinário; prescrever analgésicos e anti-inflamatórios.
Alternativa incorreta. US de vias urinárias não investiga dor óssea/metástase. Embora analgésicos/AINEs tratem dor, o exame proposto não responde à hipótese principal e pode atrasar diagnóstico oncológico.
Take-home message
- Dor óssea noturna + perda de peso + antecedente oncológico/Tx = investigar metástase óssea.
- Exame de rastreio inicial para acometimento esquelético multifocal: cintilografia óssea.
- Analgesia escalonada; AINE por curto prazo apenas se função renal ok e com IBP; em transplantado, preferir não AINE ou opioide fraco.
- Red flags: déficit neurológico, dor intratável, suspeita de compressão medular, fratura patológica, hipercalcemia → hospitalizar e RM urgente.
- Rx de coluna tem baixa sensibilidade inicial; TC abdome/US urinário não rastreiam metástase óssea.