Revisão do tema
Âncora de memorização: Triade de Wernicke (confusão, alterações oculomotoras, ataxia) em etilista desnutrido após glicose = tiamina IV imediata em altas doses, antes/junto da glicose.
O que é: Encefalopatia de Wernicke (EW) é emergência neurológica por deficiência aguda de tiamina (vitamina B1; cofator do metabolismo energético cerebral).
Por que importa: Alta morbidade; sem tratamento rápido evolui para Síndrome de Korsakoff (amnésia crônica) e óbito. A glicose sem tiamina precipita ou piora EW.
Como identificar: Etilista/desnutrido com alteração aguda do estado mental + nistagmo/oftalmoplegia + ataxia.
Hipoglicemia corrigida e eletrólitos normais não explicam o quadro; piora após infusão de glicose sugere EW.
Fisiopatologia essencial: Déficit de tiamina reduz atividade de piruvato desidrogenase/α-cetoglutarato desidrogenase → falha energética neuronal (tálamo, hipotálamo, tronco) → disfunção oculomotora, cerebelar e cognitiva.
Conduta & Posologia
- Terapia imediata (primeira linha): Tiamina 500 mg IV diluída em 100 mL de SF 0,9% infundida em 30 min, 8/8h por 2–3 dias. Se melhora, seguir com 250 mg IV/IM 1x/dia por 3–5 dias, depois 100 mg VO 1x/dia por ≥ 1 mês.
- Sequência com glicose: Administrar tiamina antes ou concomitante à glicose. Evitar glicose antes da primeira dose de tiamina.
- Reposição associada: Corrigir magnésio (cofator da tiamina): se hipoMg ou suspeita, 1–2 g de sulfato de magnésio IV lento, repetir conforme níveis.
- Alternativas/adições: Se alergia a componente, considerar via IM (absorção inferior) enquanto organiza via IV. Não há substituto terapêutico equivalente à tiamina.
- Ajustes: Não requer ajuste em DRC/Child-Pugh/idoso. Seguro na gestação e lactação nas doses terapêuticas.
- Contraindicações: Raras; hipersensibilidade à tiamina (excepcional). Monitorar reações infusionais.
- Efeitos adversos relevantes: Reações locais, náuseas, rash; anafilaxia (muito rara) — administrar IV lenta, sob monitorização.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internar todos com suspeita de EW para terapia IV e monitorização neurológica.
- UTI se rebaixamento importante, risco de aspiração, instabilidade autonômica, necessidade de via aérea.
- Monitorização e reavaliação: Avaliar resposta clínica em 24–72 h (oculomotor e ataxia melhoram primeiro). Manter abstinência alcoólica, suporte nutricional e reposição contínua.
Armadilhas de prova:
- - EW vs Delirium tremens: EW exige tiamina IV alta dose; benzodiazepínico trata abstinência/DT, não corrige EW.
- - Glicose antes da tiamina: piora quadro neurológico.
Discussão das alternativas:
❌ A) biperideno, solução injetável 5 mg/mL, 1 ampola intravenosa lentamente.
Alternativa incorreta. Anticolinérgico indicado para distonias/parkinsonismo. Não trata EW e pode piorar confusão.
❌ B) diazepam, solução injetável 10 mg/mL, 1 ampola intravenosa lentamente.
Alternativa incorreta. Benzodiazepínico é fármaco de escolha para abstinência alcoólica/DT, mas não corrige deficiência de tiamina. Pode mascarar sinais neurológicos e retardar a terapia causal. Só usar se houver sinais de abstinência concomitante.
❌ C) haloperidol, solução injetável 5 mg/mL, 1 ampola intramuscular em região glútea.
Alternativa incorreta. Antipsicótico não trata EW; risco de prolongar QT e reduzir limiar convulsivo, além de sedação desnecessária. Na EW, a prioridade é tiamina IV.
✅ D) tiamina, solução injetável 100 mg/mL, 5 ampolas diluídas em soro fisiológico durante 30 minutos.
Alternativa correta. Corresponde a 500 mg IV em 30 min, dose inicial recomendada em EW, especialmente após exposição prévia à glicose. Deve ser repetida 8/8h por 2–3 dias antes de reduzir a dose.
Take-home message
- Etilista/desnutrido com confusão + oftalmoparesia/nistagmo + ataxia após glicose = Encefalopatia de Wernicke.
- Tratamento imediato: Tiamina 500 mg IV 8/8h por 2–3 dias, depois 250 mg IV/IM 1x/d por 3–5 dias e 100 mg VO/d.
- Nunca administre glicose antes da primeira dose de tiamina em suspeita de EW.
- Repor magnésio (1–2 g IV) para otimizar a ação da tiamina.
- Benzodiazepínicos tratam abstinência, não EW; antipsicóticos/anticolinérgicos não têm papel causal.
- Internar para terapia IV, suporte nutricional e monitorização neurológica por 24–72 h.