Revisão do tema
Âncora de prova: Lesão pigmentada acral/plantar, com assimetria, bordas irregulares, variegata (preto-castanho-cinza), >6 mm e sangramento = suspeita alta para melanoma (padrão ABCDE). Em área plantar, lembrar melanoma acral lentiginoso.
O que é: Melanoma é neoplasia maligna de melanócitos. Subtipo acral ocorre em palmas/plantas/leitos ungueais, independe de UV e é mais agressivo pelo diagnóstico tardio.
Por que importa: Maior letalidade entre cânceres cutâneos. Diagnóstico precoce e exérese com margens adequadas determinam prognóstico (espessura de Breslow).
Como identificar (prova): ABCDE (Assimetria, Bordas irregulares, Cor variável, Diâmetro >6 mm, Evolução/Elevação), “feio diferente”, sangramento/ulceração, em acral pode ter sinal de Hutchinson no aparelho ungueal.
Principais diferenciais: CBC (pápula perlácea com telangiectasias, raramente em planta), CEC (placa/nódulo hiperqueratótico/ulcerado em áreas fotoexpostas), queratose actínica (mácula/placa eritemato-descamativa em fotoexposição).
Conduta & Posologia
- Passo inicial (diagnóstico): Biópsia excisional com margem de 1–3 mm incluindo subcutâneo. Em planta/lesão grande, pode-se fazer incisional/punch no setor mais suspeito (bordo mais pigmentado/área que sangra).
- Tratamento cirúrgico (após Breslow): Margens para exérese ampla definitiva: in situ: 0,5–1 cm; ≤1 mm: 1 cm; 1,01–2 mm: 1–2 cm; >2 mm: 2 cm.
- Linfonodo sentinela: Indicado quando Breslow ≥0,8 mm ou qualquer espessura com ulceração, N0 clínico.
- Imunoterapia adjuvante (alto risco pT2b+ ou N+):
- - Pembrolizumabe 200 mg IV a cada 3 sem (ou 400 mg IV a cada 6 sem) por até 1 ano.
- Nivolumabe 240 mg IV a cada 2 sem (ou 480 mg IV a cada 4 sem) por até 1 ano. - Terapia-alvo (BRAF V600+): Dabrafenibe 150 mg VO 12/12h + Trametinibe 2 mg VO 1x/dia (adjuvante ou metastático).
- Contraindicações-chave: Imunoterapia em doença autoimune ativa descompensada, gestação (PD-1 sem dados robustos);
- terapia-alvo: hepatopatia grave sem monitorização intensiva.
- Efeitos adversos relevantes:
- Imunoterapia: colite, pneumonite, hepatite, tireoidites (imuno-mediados).
- Dabrafenibe/Trametinibe: pirexia, rash, toxicidade cardíaca/ocular.
- Ajustes:
- Anticorpos (pembro/nivo): geralmente sem ajuste de dose em DRC/Child-Pugh leve-moderado; monitorar toxicidades. Dabrafenibe/Trametinibe: cautela em insuficiência hepática; avaliar ECG e função ocular/cardíaca.
- Critérios de internação vs ambulatorial: Ambulatorial para biópsia/exérese.
- Internar se infecção/hemorragia ativa, necessidade de retalhos/enxertos extensos, eventos imuno-relacionados grau ≥3.
- Seguimento/monitorização: Exame cutâneo total e linfonodal a cada 3–6 meses por 2 anos, depois 6–12 meses até 5 anos;
- educação para autoexame e fotoproteção.
Discussão das alternativas:
❌ A) Carcinoma espinocelular.
Alternativa incorreta. CEC típico é pápulo-nódulo/placa hiperqueratótica ou ulcerada, em áreas fotoexpostas; pode sangrar, mas não costuma ter variação multicolorida (preto–castanho–cinza). Em planta pode ocorrer, porém o padrão clínico descrito aponta para melanoma.
❌ B) Carcinoma basocelular.
Alternativa incorreta. CBC clássico é pápula perlácea com telangiectasias e ulceração central, predominante em face; acometimento plantar é raro. A hipercromia variegata e bordas muito irregulares favorecem melanoma.
❌ C) Queratose actínica.
Alternativa incorreta. Lesão pré-maligna em áreas fotoexpostas, como máculas/placas eritemato-descamativas, arenosas ao tato, sem pigmentação negra/variegata. Em planta e com sangue/cores múltiplas não é o padrão.
✅ D) Melanoma.
Alternativa correta. Lesão acral/plantar com bordas irregulares, variação de cores (preto–castanho–cinza), diâmetro 12 mm e sangramento cumpre ABCDE e eleva a suspeita para melanoma acral. Conduta: biópsia excisional/incipcional e estadiamento por Breslow.
Take-home message
- ABCDE + “feio diferente” em lesão acral/plantar com sangramento = suspeita forte de melanoma.
- Biópsia excisional com 1–3 mm (ou incisional em planta) é o padrão para diagnóstico e Breslow.
- Margens cirúrgicas: in situ 0,5–1 cm; ≤1 mm 1 cm; 1–2 mm 1–2 cm; >2 mm 2 cm.
- Indicar linfonodo sentinela se Breslow ≥0,8 mm ou ulceração, N0 clínico.
- Red flag: lesão acral >6 mm, multicolorida, que sangra deve ser biopsiada com prioridade.
- Adjuvância: anti-PD-1 (pembro/nivo) ou terapia-alvo (BRAF+) reduzem recorrência em doença de alto risco.