Revisão do tema
Âncora de memorização: Dispepsia crônica com sintoma refratário a IBP + perda ponderal significativa = sinal de alarme para neoplasia gástrica → endoscopia digestiva alta (EDA) imediata com biópsias.
O que é: Dispepsia é dor/desconforto epigástrico por ≥1 mês.
Sinais de alarme: perda de peso involuntária, anemia ferropriva, sangramento, vômitos persistentes, disfagia/odinofagia, massa abdominal, icterícia, história familiar de câncer gástrico.
Por que importa: Esses sinais mudam a conduta de ambulatorial/empírica (IBP/erradicação H. pylori) para investigação endoscópica precoce visando diagnóstico de câncer gástrico (tempo-dependente para cura).
Como identificar no caso: Homem 60a, dispepsia há 6 meses, refratária a 2 cursos de IBP, perda de 20% do peso, sem sinais de sangramento agudo. Perfil clássico de risco oncológico → EDA com biópsias (múltiplas, protocolo de Sydney quando lesões suspeitas/eritêmato-atróficas).
Mecanismo essencial: Câncer gástrico cursa com sintomas inespecíficos (dispepsia), frequentemente associado a atrofia/metaplasia intestinal por H. pylori; perda ponderal resulta de anorexia/saciedade precoce/inflamação sistêmica.
Conduta & Posologia
- Exame de escolha (padrão-ouro): Endoscopia digestiva alta com biópsias de lesões suspeitas e mapeamento quando indicado. Solicitar também pesquisa de H. pylori (histologia/urease).
- Estratificação: Se lesão neoplásica, estadiar com TC de tórax/abdome/pelve com contraste; considerar ecoendoscopia para profundidade (T) quando disponível.
- Se H. pylori positivo (após EDA): esquema de erradicação de 1ª linha (Brasil) por 14 dias:
- Omeprazol 20 mg VO 12/12h
- Amoxicilina 1 g VO 12/12h
- Claritromicina 500 mg VO 12/12h
- Metronidazol 400–500 mg VO 12/12h (terapia quádrupla concomitante)
Alternativa com bismuto (resistência à claritromicina/uso prévio): IBP 12/12h + Subcitrato de bismuto 120 mg VO 6/6h + Tetraciclina 500 mg VO 6/6h + Metronidazol 500 mg VO 8/8–12/12h por 10–14 dias. - Ajustes e precauções:
- DRC: reduzir amoxicilina se ClCr <30 mL/min (p.ex., 500 mg 12/12h); evitar tetraciclina em CrCl <50 mL/min.
- Hepatopatia (Child-Pugh C): evitar/usar com cautela claritromicina e metronidazol (risco de hepatotoxicidade/interações).
- Gestação: evitar tetraciclina e metronidazol no 1º tri; preferir amoxicilina + claritromicina + IBP se necessário. - Efeitos adversos relevantes:
- IBP (hipomagnesemia, interação com clopidogrel-omeprazol),
- claritromicina (QT longo, interações CYP3A4),
- metronidazol (efeito dissulfiram; não usar álcool),
- tetraciclina (fotossensibilidade),
- amoxicilina (exantema/diarreia).
- Critérios de internação vs ambulatorial: Internar se sangramento digestivo ativo, vômitos incoercíveis/desidratação, dor intratável, anemia grave ou instabilidade hemodinâmica. Caso apresentado: investigação ambulatorial prioritária com EDA em <2 semanas.
- Seguimento/monitorização: Reavaliar em 2–4 semanas com laudo da EDA. Se erradicar H. pylori, confirmar em 4–8 semanas pós-terapia (teste respiratório ureia ou antígeno fecal) após suspender IBP por 2 semanas.
Discussão das alternativas:
❌ A) Dispepsia funcional; amitriptilina.
Alternativa incorreta. Dispepsia funcional é diagnóstico de exclusão e não se aplica diante de sinais de alarme (perda ponderal). Amitriptilina pode ser adjuvante em hipersensibilidade visceral, mas não é conduta inicial quando há suspeita oncológica.
❌ B) Colelitíase; ultrassonografia de abdome.
Alternativa incorreta. Colelitíase cursa com dor em hipocôndrio direito, pós-prandial gordurosa, cólica biliar; não explica dispepsia crônica com perda ponderal acentuada. US abdome não é exame de escolha para a hipótese principal.
✅ C) Câncer gástrico; endoscopia digestiva alta.
Alternativa correta. Dispepsia crônica + perda de 20% do peso = sinal de alarme. A conduta é EDA imediata com biópsias para confirmar/excluir neoplasia gástrica e testar H. pylori. IBP prévio sem resposta reforça investigação endoscópica.
❌ D) Doença do refluxo gastroesofágico; pHmetria.
Alternativa incorreta. DRGE típica (pirose/regurgitação) responde a IBP; pHmetria é exame funcional para refratariedade sem alarme. Com perda ponderal, a prioridade é EDA para excluir lesão estrutural/neoplasia, não pHmetria.
Take-home message
- Dispepsia + sinal de alarme (ex.: perda ponderal) exige EDA imediata com biópsias.
- Câncer gástrico é diagnóstico a ser excluído em idosos com dispepsia refratária a IBP.
- Se H. pylori positivo, erradicar com terapia quádrupla por 14 dias: IBP 20 mg 12/12h + Amox 1 g 12/12h + Claritro 500 mg 12/12h + Metro 400–500 mg 12/12h.
- Red flags: perda de peso, anemia, sangramento, disfagia, vômitos persistentes → não protelar EDA.
- pHmetria e testes funcionais têm lugar na ausência de sinais de alarme e após excluir doença estrutural.