Revisão do tema
Âncora de prova: Bradicardia sintomática com bloqueio atrioventricular (BAV) de alto grau/Mobitz II no eletrocardiograma é indicação de internação, monitorização contínua e preparo de estimulação (transcutânea à beira-leito), com avaliação para marcapasso temporário/definitivo. Atropina é pouco eficaz e pode ser deletéria em bloqueio infranodal.
Epidemiologia e Etiologia
- Contexto brasileiro: BAV de alto grau em idosos ocorre por doença degenerativa do sistema de condução (fibrose do feixe de His) ou isquemia; pode ser desencadeado por fármacos (betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos, digoxina), mas o caso nega uso.
- Importância clínica: Risco de síncope, traumatismo, assistolia e morte súbita. Em BAV Mobitz II/BAV avançado, a evolução para BAV total é imprevisível.
Diagnóstico
- Definições operacionais:
- BAV de 2º grau Mobitz II: ondas P regulares; alguns P não conduzem; nos batimentos conduzidos, PR constante; bloqueio geralmente infranodal (His-Purkinje).
- BAV avançado: ≥2 ondas P bloqueadas consecutivas com alguma condução preservada.
- BAV total: dissociação atrioventricular completa.
- ECG do caso (interpretação esperada de banca): bradicardia sinusal (~45 bpm) com ondas P não conduzidas e PR constante nos complexos conduzidos, compatível com BAV de 2º grau Mobitz II/avançado.
- Repercussão clínica: tontura/“pré-síncope” = sintoma de baixo débito, porém sem instabilidade hemodinâmica (pressão arterial normal, perfusão preservada).
Conduta & Posologia
- Estratégia na UPA (hemodinamicamente estável): monitorização contínua, disponibilizar marcapasso transcutâneo à beira-leito, acesso venoso, O2 se SatO2 < 94%, chamar cardiologia para marcapasso temporário transvenoso e indicação de marcapasso definitivo.
- Atropina (uso limitado em BAV infranodal): se utilizada em bradicardia instável sem confirmação de bloqueio infranodal: 1 mg IV em bolus, repetir a cada 3–5 min até máximo de 3 mg. Baixa eficácia e pode piorar BAV infranodal (Mobitz II/BAVT).
- Dopamina (apenas se hipotensão/choque por bradicardia): iniciar em 5–10 mcg/kg/min IV, titulando até 20 mcg/kg/min conforme perfusão/pressão. Não indicada se PA normal.
- Marcapasso transcutâneo (TCP): preparar/solicitar dispositivo, posicionar pás A-P ou A-L, ajustar modo de demanda, corrente até captura elétrica e mecânica; sedoanalgesia se necessário: midazolam 0,02–0,05 mg/kg IV + fentanil 1–2 mcg/kg IV.
- Marcapasso temporário transvenoso (MTV): indicado se BAV de alto grau sintomático, especialmente se refratário/recorrente; ponte para marcapasso definitivo.
- Contraindicações/alertas:
- Não atrasar estimulação em BAV Mobitz II/BAV total sintomáticos esperando resposta a fármacos.
- Atropina: pode precipitar piora em transplantados cardíacos e em bloqueio infranodal.
- Dopamina: cautela em cardiopatia isquêmica (taquiarritmias/ischemia).
- Ajustes especiais:
- Idosos: usar menores doses iniciais de sedativos/analgésicos e titular por efeito.
- Insuficiência renal/hepática: preferir titulação cuidadosa de sedoanalgésicos e monitorar depressão respiratória.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial:
- Internar todos os BAV Mobitz II, BAV avançado ou BAV total, mesmo hemodinamicamente estáveis, para monitorização contínua e planejamento de estimulação.
- Alta ambulatorial: contraindicada em BAV de alto grau sintomático.
Discussão das alternativas
✅ B) monitorizar o paciente, solicitar marca-passo transcutâneo e aguardar avaliação do cardiologista.
Alternativa correta. Paciente com BAV de alto grau/Mobitz II, sintomático porém estável. Conduta de prova: internar e monitorizar, manter marcapasso transcutâneo disponível/preparado e acionar cardiologia para marcapasso temporário e indicação de marcapasso definitivo. Fármacos vagolíticos/vasoativos não são prioridade aqui.
❌ A) conceder alta médica e encaminhar o paciente ao ambulatório especializado de cardiologia.
Alternativa incorreta. BAV Mobitz II/avançado sintomático tem risco de progressão para BAV total e assistolia. Alta é contraindicada; a conduta é internação com monitorização e preparo para estimulação.
❌ C) monitorizar o paciente, administrar atropina 1 mg (IV) e implantar marca-passo transcutâneo.
Alternativa incorreta. Dois problemas: (1) Atropina tem baixa eficácia e pode piorar bloqueios infranodais (Mobitz II). (2) Em paciente estável, o correto é preparar/solicitar o transcutâneo e acionar cardiologia; implantar e estimular imediatamente é reservado a instabilidade hemodinâmica ou deterioração clínica.
❌ D) monitorizar o paciente, administrar atropina 1 mg (IV) e iniciar uso de dopamina 5 mcg/kg/min.
Alternativa incorreta. Dopamina é adjuvante para bradicardia com hipotensão/choque. Este paciente tem pressão arterial normal e perfusão preservada. Além disso, a atropina não é recomendada em BAV infranodal. O passo-chave é disponibilizar estimulação e encaminhar para marcapasso.
Take-home message
- BAV Mobitz II/BAV avançado sintomático = internação e monitorização contínua com preparo de marcapasso transcutâneo e avaliação para temporário/definitivo.
- Atropina só em bradicardia instável sem evidência de bloqueio infranodal: 1 mg IV a cada 3–5 min, máx. 3 mg; eficácia baixa em Mobitz II/BAVT.
- Dopamina é ponte hemodinâmica quando há hipotensão/choque por bradicardia: 5–20 mcg/kg/min.
- Red flag: Não dar alta em BAV de alto grau sintomático, mesmo com PA normal.
- “Pulo do gato”: em bloqueio infranodal, priorize estimulação em vez de insistir em vagolíticos/vasoativos.
- Sedação/analgesia se usar transcutâneo: midazolam 0,02–0,05 mg/kg IV + fentanil 1–2 mcg/kg IV.