Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Dor epigástrica súbita + uso crônico de anti-inflamatório não esteroide + abdome em tábua + pneumoperitônio na tomografia = perfuração de úlcera péptica (diagnóstico cirúrgico imediato).
Epidemiologia e Etiologia
- Perfil típico: Adultos de meia-idade; forte associação a anti-inflamatório não esteroide e infecção por Helicobacter pylori.
- Fisiopatologia: Anti-inflamatório não esteroide inibe ciclo-oxigenase, reduz prostaglandinas protetoras da mucosa → erosão/úlcera → perfuração para cavidade peritoneal → peritonite química/bacteriana.
- Local mais comum: Úlcera duodenal anterior; mas úlcera gástrica perfurada também é clássica e exige biópsia de bordas para excluir malignidade.
Diagnóstico
- Quadro clínico-chave: Dor súbita, intensa, epigástrica, abdome em tábua com descompressão brusca dolorosa (peritonite difusa).
- Exames de imagem (padrão-ouro prático na urgência): Tomografia de abdome com ar livre intraperitoneal (recesso hepatofrênico) e líquido livre. Radiografia em ortostase pode mostrar ar subdiafragmático.
- Laboratório: Pode ser inicialmente normal. Leucocitose/lactato podem surgir com evolução séptica; amilase/lipase não são marcadores de perfuração ulcerosa.
- Diagnóstico diferencial que costuma confundir: Pancreatite aguda (dor irradiando em barra + lipase elevada, sem pneumoperitônio), colecistite (dor hipocôndrio direito + sinal de Murphy + ultrassom típico), diverticulite (dor FID/FIE, tomografia com espessamento colônico e ar pericólico, não livre difuso).
Conduta & Posologia
- Prioridades na sala de emergência: Acesso venoso calibroso, ressuscitação com cristaloide (meta: pressão arterial média ≥ 65 mmHg), jejum, sonda nasogástrica, cateter vesical, antibiótico venoso de amplo espectro, inibidor da bomba de prótons, chamada precoce da cirurgia geral.
- Antibiótico empírico (peritonite secundária por perfuração): Opção 1: Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6–8/8h. Opção 2: Ceftriaxona 2 g IV 24/24h + Metronidazol 500 mg IV 8/8h. Duração: 4–7 dias após controle da fonte.
- Ajustes: Piperacilina-tazobactam reduzir intervalo/dose se clearance de creatinina < 40 mL/min. Metronidazol: cautela e possível redução em Child-Pugh C. Ceftriaxona: geralmente sem ajuste em doença renal crônica leve-moderada.
- Inibidor da bomba de prótons: Pantoprazol 40 mg IV 12/12h (ou omeprazol 40 mg IV 12/12h) até via oral possível.
- Controle de fonte (cirúrgico – próximo passo): Indicação imediata em peritonite difusa/pneumoperitônio. Técnicas: para úlcera duodenal, rafia da perfuração com omentoplastia (patch de Graham); para úlcera gástrica, rafia ± omentoplastia com biópsia de bordas (excluir câncer). Considerar abordagem laparoscópica em estáveis e com experiência da equipe.
- Cuidados adicionais: Suspender anti-inflamatório não esteroide; após estabilização, testar e erradicar Helicobacter pylori (esquema conforme resistência local).
- Critérios de internação/UTI: Internação hospitalar para todos. UTI se choque, hipoperfusão, lactato elevado, necessidade de drogas vasoativas, insuficiência orgânica ou comorbidades relevantes.
- Contraindicações e alertas: Não atrasar a cirurgia aguardando melhora laboratorial; evitar anti-inflamatório não esteroide e opioides em altas doses sem reavaliação frequente (mas analgesia adequada é mandatória).
- Efeitos adversos relevantes (fármacos): Piperacilina-tazobactam (lesão renal, hipocalemia), metronidazol (náusea, reação tipo dissulfiram com álcool), ceftriaxona (colestase, biliária espessa), IBP (hipomagnesemia com uso prolongado).
Discussão das alternativas
✅ A) Úlcera gástrica perfurada.
Alternativa correta. Uso crônico de anti-inflamatório não esteroide, dor epigástrica súbita e intensa, peritonite difusa ao exame e ar livre + líquido livre na tomografia configuram perfuração de víscera oca de origem gastroduodenal. Em úlcera gástrica, além da rafia/omento, é mandatória biópsia de bordas para excluir neoplasia.
❌ B) Pancreatite aguda.
Alternativa incorreta. Pancreatite cursa com dor epigástrica irradiada em faixa, vômitos e elevação de lipase/amilase; a tomografia mostra alterações pancreáticas, não pneumoperitônio difuso. A presença de ar livre subdiafragmático afasta pancreatite como principal hipótese.
❌ C) Colecistite aguda.
Alternativa incorreta. Colecistite típica dá dor em hipocôndrio direito, febre e sinal de Murphy; ultrassom é o exame inicial. Pneumoperitônio e peritonite difusa não são achados da colecistite não complicada. A tomografia com ar livre intraperitoneal aponta para perfuração de víscera oca.
❌ D) Diverticulite aguda.
Alternativa incorreta. Diverticulite habitual causa dor em fossa ilíaca esquerda, febre e leucocitose; na tomografia há espessamento parietal colônico e ar pericólico. Ar livre difuso e líquido livre em grande monta sugerem perfuração gastroduodenal, especialmente com dor epigástrica e uso de anti-inflamatório não esteroide.
Take-home message
- Pneumoperitônio + peritonite difusa em usuário de anti-inflamatório não esteroide = perfuração de úlcera péptica até prova em contrário.
- Conduta é cirúrgica imediata: rafia da perfuração com omentoplastia; em úlcera gástrica, biópsia de bordas.
- Antibioticoterapia empírica: Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6–8/8h ou Ceftriaxona 2 g IV 24/24h + Metronidazol 500 mg IV 8/8h.
- Suporte: reanimação com cristaloide, sonda nasogástrica, jejum, IBP IV 40 mg 12/12h, suspensão de anti-inflamatório não esteroide.
- Red flag: Não atrasar a cirurgia por exames normais iniciais; a clínica + tomografia definem o diagnóstico.
- Pós-agudo: pesquisar e erradicar Helicobacter pylori e evitar anti-inflamatório não esteroide para prevenir recidiva.