Revisão do tema
Âncora de prova: Crise asmática em pediatria é estratificada por gravidade e tratada em camadas nas primeiras 1–2 horas. Gasometria ajuda a identificar fadiga (normalização ou elevação de pCO2 em criança taquipneica é sinal de gravidade).
Epidemiologia e Etiologia
- Brasil: Asma é uma das principais causas de atendimento em emergência pediátrica; exacerbações virais são o gatilho mais comum.
- Fisiopatologia-chave: Broncoespasmo, edema de mucosa e hipersecreção geram obstrução variável e aumento do trabalho respiratório; hiperventilação inicial causa alcalose respiratória.
Diagnóstico
- Gravidade clínica: Agitação, fala entrecortada, tiragem intercostal, taquipneia, sibilos difusos e SatO2 ≤ 92–94% em ar ambiente sugerem crise moderada a grave.
- Gasometria (quando feita): pCO2 baixo = hiperventilação; pCO2 normal/alto em criança taquipneica = alerta para fadiga. Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) e hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg) são critérios de gravidade extrema e suporte avançado.
Conduta & Posologia
- Oxigenoterapia: Alvo de SatO2 ≥ 94–95%. Cateter nasal 1–3 L/min ou máscara de Venturi conforme necessidade.
- Broncodilatador de curta ação (salbutamol) inalatório via espaçador: Em 6 anos: 4–8 jatos (100 mcg/jato) a cada 20 min na 1ª hora. Se resposta parcial, manter 6–10 jatos a cada 20–30 min na 2ª hora ou uso contínuo supervisionado.
- Ipratrópio inalatório: Associar nas 1–2 primeiras horas: 80 mcg (2 jatos) a 160 mcg (4 jatos) a cada 20 min por 1 hora ou nebulização 250 mcg a cada 20 min (3 doses).
- Corticoide sistêmico (iniciar precocemente):
- Prednisolona VO: 1–2 mg/kg/dia (máx. 40–60 mg), por 3–5 dias.
- Dexametasona VO/EV: 0,6 mg/kg (máx. 12–16 mg), dose única ou por 2 dias.
- Metilprednisolona EV: 1 mg/kg 6/6–8/8h em casos sem VO.
- Sulfato de magnésio EV (resgate, crise grave refratária): 25–50 mg/kg (máx. 2 g) em 20–30 min. Cautela em insuficiência renal (risco de hipermagnesemia).
- Adrenalina SC/IM (broncoespasmo grave/anafilaxia/edema de via aérea): 1:1000, 0,01 mg/kg (máx. 0,3–0,5 mg) a cada 20 min (até 3 doses) se indicado clinicamente.
- Aminofilina EV (opção de resgate, uso restrito): ataque 5–6 mg/kg em 20–30 min; manutenção 0,5–1 mg/kg/h. Evitar se já em beta2 contínuo salvo equipe experiente; monitorar efeitos adversos (náusea, arritmia, convulsão). Ajustar em insuficiência hepática e febre.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internar se SatO2 < 92–94% em ar ambiente após tratamento inicial, necessidade de O2, fala entrecortada, uso persistente de musculatura acessória, resposta parcial aos broncodilatadores/corticoide, agitação/alteração do nível de consciência, comorbidades. UTI se deterioração clínica, hipercapnia, hipoxemia refratária, exaustão, necessidade de ventilação não invasiva ou invasiva.
- Reavaliação: a cada 20 min na 1ª hora; depois de 60–90 min. Monitorar SatO2 contínua, FC, FR, fala e uso de musculatura acessória.
Discussão das alternativas
✅ A) Interprete os achados da gasometria, relacionando-os com o quadro clínico do paciente.
Interpretação: pH 7,37 (normal), pCO2 33 mmHg (baixo), HCO3- 22 mEq/L (levemente reduzido), PaO2 80 mmHg e SatO2 91% em ar ambiente. Quadro compatível com alcalose respiratória compensada por hiperventilação da crise asmática. A redução discreta do bicarbonato representa compensação metabólica. A PaO2 limítrofe com SatO2 baixa reforça hipoxemia leve por ventilação-perfusão desigual típica da exacerbação. Ponto de prova: em criança taquipneica, pCO2 baixo é esperado; sua normalização/elevação sinaliza fadiga.
✅ B) Cite 3 medidas terapêuticas que devem ser realizadas nesse momento.
Medidas imediatas (três exemplos válidos, com doses):
- Oxigênio suplementar para alvo de SatO2 ≥ 94–95% (cateter 1–3 L/min ou máscara conforme necessidade).
- Corticoide sistêmico precoce: Prednisolona VO 1–2 mg/kg (máx. 40–60 mg) ou Dexametasona 0,6 mg/kg VO/EV.
- Repetir broncodilatador inalatório (salbutamol em ciclos adicionais) e associar ipratrópio nas primeiras 1–2 h.
Outras opções de resgate em não resposta adequada: Sulfato de magnésio EV, adrenalina SC/IM em contexto apropriado, aminofilina EV com monitorização, hidratação EV conforme avaliação clínica.
✅ C) Há indicação de intubação orotraqueal? Justifique.
Não há indicação no momento. Justificativas:
- Houve discreta melhora clínica após tratamento inicial; não há deterioração progressiva.
- Sem critérios gasométricos de falência ventilatória: PaCO2 não está elevada (> 60 mmHg) e PaO2 não está < 60 mmHg.
- Não há rebaixamento do nível de consciência, tórax silencioso ou parada cardiorrespiratória.
✅ D) Cite 3 critérios para internação hospitalar neste caso.
Critérios aplicáveis (três exemplos):
- Necessidade de oxigênio suplementar e SatO2 ≤ 92–94% em ar ambiente após tratamento inicial.
- Persistência de desconforto respiratório (taquidispneia, tiragem, fala entrecortada) após a 1ª–2ª hora de manejo.
- Resposta parcial aos broncodilatadores/corticoide, com risco de recrudescência.
Outros: agitação psicomotora, necessidade de vigilância intensiva por histórico de exacerbações graves, comorbidades ou barreiras ao acesso domiciliar.
Take-home message
- Em crise asmática pediátrica, pCO2 baixo com pH normal sugere alcalose respiratória compensada; pCO2 normal/alto indica fadiga iminente.
- Primeira hora: O2 para SatO2 ≥ 94–95%, salbutamol em ciclos frequentes + ipratrópio, e corticoide sistêmico precoce.
- Resgate em refratariedade: Sulfato de magnésio EV 25–50 mg/kg (máx. 2 g); considerar adrenalina SC/IM em cenários específicos.
- Red flag: Tórax silencioso, rebaixamento do nível de consciência, PaCO2 > 60 mmHg ou PaO2 < 60 mmHg indicam suporte avançado e possível IOT.
- Internar se persistirem hipoxemia/necessidade de O2, desconforto respiratório importante ou resposta parcial após tratamento inicial.