Revisão do tema
Âncora de prova: Trombose venosa prévia + uso de anticoagulante + tabagismo pesado + obesidade tornam obrigatória a contraindicação de estrogênios e a preferência por métodos exclusivamente com progesterona e/ou dispositivos intrauterinos.
Epidemiologia e Etiologia
- Risco tromboembólico: Estrogênios aumentam o risco de trombose venosa por elevar fatores de coagulação e reduzir proteína S; o risco é sinergicamente maior em fumantes e obesas. (Critérios de Elegibilidade Médica – OMS/MS)
- Cenário Brasil (APS/SUS): Disponíveis: minipílula (desogestrel 75 mcg), injetável trimestral de medroxiprogesterona, implante de etonogestrel, dispositivo intrauterino (DIU) de cobre TCu380A e sistema intrauterino com levonorgestrel (SIU-LNG).
Diagnóstico
- Definição operacional de alto risco trombótico: História de trombose venosa profunda/embolia pulmonar, especialmente em uso de anticoagulante. Em fumantes pesadas (≥20 cigarros/dia) e IMC ≥30 kg/m², o risco adicional contraindica estrogênios. (OMS/MS – Categoria 4 para combinados)
- Mini-exemplo: Mulher em varfarina após TVP recente: anticoncepcional combinado é proibido; priorizar progesterona isolada e/ou DIU/SIU.
Conduta & Posologia
- Métodos prioritários (segurança trombótica): Progesterona isolada e métodos não hormonais/locais.
- Minipílula (desogestrel): 75 mcg VO 1x/dia, mesmo horário, sem pausa.
- Injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona): 150 mg IM a cada 12 semanas.
- Implante (etonogestrel): 68 mg subdérmico, duração 3 anos.
- SIU-LNG 52 mg: duração 5–8 anos; reduz sangramento menstrual (vantagem em anticoagulação).
- DIU de cobre TCu380A: duração 10 anos; possível aumento de sangramento, não é contraindicado em anticoaguladas (categoria 2).
- Barreiras e métodos baseados em percepção de fertilidade: Preservativos + método ovulatório de Billings/sintotérmico como adjuvantes.
- Contraindicação absoluta: contraceptivos com estrogênio (pílula combinada, adesivo, anel) em história de TEV/anticoagulação, tabagismo pesado e IMC elevado (Categoria 4 OMS/MS).
- Ajustes e interações:
- Anticoagulantes (ex.: varfarina): Progestagênios não têm interação clinicamente relevante; monitorar RNI após início/troca de método.
- Enzima indutora (antiepilépticos/ARV específicos): pode reduzir eficácia de orais/implante; DIU/SIU-LNG contorna.
- Efeitos adversos relevantes: Sangramento irregular inicial (todos progestagênios), ganho ponderal e redução de densidade mineral óssea com medroxiprogesterona a longo prazo; DIU cobre pode cursar com hipermenorreia/dismenorreia.
- Cenário de colocação de DIU/SIU em anticoaguladas: Preferir SIU-LNG para reduzir sangramento; profilaxia para sangramento não é rotineira; ter material para hemostasia local. Realizar em regime ambulatorial com observação breve.
- Promoção de saúde (B):
- Atividade física estruturada: ≥150 min/semana (moderada) + 2x/semana força; progressão gradual.
- Plano alimentar: padrão in natura, déficit calórico de 300–500 kcal/dia, apoio multiprofissional.
- Cessação do tabagismo: aconselhamento intensivo + farmacoterapia quando disponível:
- Adesivo de nicotina: 21 mg/dia por 4–6 semanas, depois 14 mg/dia 2–4 semanas, depois 7 mg/dia 2–4 semanas.
- Goma pastilha de nicotina 2–4 mg: 1 unidade a cada 1–2 h (máx. 20–24/dia) conforme fissura.
- Bupropiona SR: 150 mg VO/dia por 3 dias, depois 150 mg VO 12/12 h por 7–12 semanas; iniciar 1–2 semanas antes da “Data de Parada”.
- Contraindicada em epilepsia, transtorno alimentar, uso de IMAO.
- Seguimento: Reavaliar em 4–12 semanas para adesão, padrões de sangramento e ajuste do plano; depois semestral/anual.
- Internação/urgência: Não aplicável à escolha do método; orientar sinais de alarme: sangramento uterino intenso com instabilidade hemodinâmica ou dor pélvica febril pós-inserção de DIU/SIU.
Discussão das alternativas
✅ A) Métodos anticoncepcionais.
Alternativa correta. Em TEV prévia em anticoagulação, tabagismo pesado e IMC 35, estrogênios são contraindicados (Categoria 4). São apropriados: progesterona isolada (minipílula desogestrel 75 mcg/d, injetável medroxiprogesterona 150 mg IM/12 sem, implante etonogestrel 68 mg/3 anos), SIU-LNG (reduz sangramento) e DIU cobre (com possível aumento de fluxo). Preservativo e métodos de percepção de fertilidade podem ser associados. Também é aceitável discutir laqueadura tubária no SUS se critérios legais forem cumpridos.
✅ B) Outras questões de saúde.
Alternativa correta. Devem-se orientar cessação do tabagismo (aconselhamento + terapia de reposição de nicotina e/ou bupropiona conforme PCDT), prescrever atividade física estruturada e plano alimentar para redução ponderal. Isso reduz risco trombótico global e melhora segurança materna em gestações futuras.
❌ C) Indicar anticoncepcional combinado de baixa dose, pois a paciente é jovem.
Alternativa incorreta. Anticoncepcional combinado é contraindicado (Categoria 4) em TEV/anticoagulação, tabagismo pesado e obesidade. O método de escolha é exclusivamente com progesterona e/ou DIU/SIU.
❌ D) Contraindicar DIU em usuária de anticoagulante por risco de sangramento.
Alternativa incorreta. DIU de cobre e SIU-LNG são elegíveis (Categoria 2); o SIU-LNG é preferível por reduzir sangramento. DIU cobre pode aumentar fluxo, mas não é contraindicado; a decisão deve ser compartilhada, com informação sobre perfil de sangramento.
Take-home message
- TEV prévia em anticoagulação + tabagismo pesado + obesidade: proibir estrogênio (Categoria 4) e preferir progesterona isolada/DIU/SIU.
- Opções seguras e eficazes: minipílula desogestrel 75 mcg VO/dia, injetável medroxiprogesterona 150 mg IM/12 sem, implante etonogestrel 68 mg/3 anos, SIU-LNG, DIU cobre.
- SIU-LNG é preferível em anticoaguladas por reduzir sangramento uterino; DIU cobre pode aumentar fluxo, mas é elegível.
- Red flag: NÃO prescrever pílula combinada, adesivo ou anel vaginal neste perfil de risco.
- Interações: progestagênios não alteram clinicamente a anticoagulação; monitorar RNI após início/troca do método.
- Saúde global: cessar tabagismo (TRN/bupropiona) e instituir atividade física e dieta com déficit calórico.