Revisão do tema
Âncora de memorização: Corpo estranho metálico de alta velocidade + extravasamento gelatinoso = globo aberto até prova em contrário. Conduta imediata salva visão: escudo rígido, antibiótico sistêmico de amplo espectro EV e profilaxia antitetânica. Não manipular o olho.
Epidemiologia e Etiologia
- Trauma ocular perfurante é causa relevante de cegueira unilateral em adultos jovens no Brasil, com destaque para acidentes ocupacionais (metal em alta velocidade).
- Mecanismo de alta energia (esmerilhamento, martelamento) aumenta risco de corpo estranho intraocular e globo aberto.
Diagnóstico
- Definição operacional: Globo aberto = solução de continuidade das túnicas do olho (córnea/esclera) com comunicação intraocular com o meio externo.
- Achados clínicos-chave: laceração conjuntival/corneoescleral, extravasamento de conteúdo gelatinoso (vítreo), dor intensa, baixa visual, pupila irregular, câmara anterior rasa/profunda assimétrica.
- O que NÃO fazer: não irrigar, não instilar colírios, não ocluir com curativo compressivo, não medir pressão intraocular, não retirar corpo estranho visível.
- Exame de imagem inicial: Tomografia computadorizada de órbitas sem contraste é preferida para pesquisa de corpo estranho e fraturas. Radiografia só se TC indisponível.
Conduta & Posologia
- Primeiro passo: Proteger com escudo rígido (sem compressão). Cabeceira elevada 30–45°, jejum, antiemético, analgesia, encaminho imediato
- ao oftalmologista para reparo cirúrgico idealmente em até 12 horas.
- Antibioticoterapia sistêmica empírica (cobertura para Gram-positivos, inclusive Staphylococcus, e Gram-negativos, inclusive Pseudomonas):
- Esquema preferencial: Vancomicina 15–20 mg/kg EV a cada 8–12 h + Ceftazidima 2 g EV a cada 8 h.
- Alternativa se alergia grave a beta-lactâmicos: Ciprofloxacino 400 mg EV a cada 12 h (monoterapia), reconhecendo cobertura menor para alguns Gram-positivos.
- Ajustes renais: Vancomicina por nível ou depuração de creatinina; Ceftazidima reduzir intervalo/dose se ClCr < 50 mL/min; Ciprofloxacino ajustar se ClCr < 30 mL/min.
- Efeitos adversos relevantes: Vancomicina (nefrotoxicidade, síndrome do homem vermelho), Ceftazidima (neurotoxicidade em DRC), Ciprofloxacino (tendinopatia, QT longo).
- Interações críticas: Vancomicina + outros nefrotóxicos (aminoglicosídeos); Ciprofloxacino com fármacos que prolongam QT e quelantes (antiácidos).
- Profilaxia antitetânica: verificar esquema vacinal. Ferida tetânica. Se esquema desconhecido/incompleto: dT/dTpa IM + Imunoglobulina antitetânica 250–500 UI IM (dose maior se >24–48 h). Se esquema completo (≥3 doses) e última dose >5 anos: reforço vacinal.
- Antiemético e analgesia: Ondansetrona 4 mg EV e analgésico preferencialmente opioide titulado; evitar manobras que aumentem pressão venosa (tosse, vômitos, Valsalva).
- Contraindicações: Curativo oclusivo/pressão, colírios/corticoides tópicos, técnicas de contato (tonometria, ultrassom de contato) antes do reparo.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Todo globo aberto deve ser internado para cirurgia urgente. UTI se politrauma grave/comprometimento sistêmico.
Discussão das alternativas
✅ B) Colocar escudo rígido sobre o olho afetado, iniciar fluoroquinolona endovenosa e verificar imunização antitetânica.
Alternativa correta. Em suspeita de globo aberto, a proteção com escudo rígido evita extrusão tecidual; antibiótico sistêmico de amplo espectro EV deve ser iniciado precocemente (fluoroquinolona EV é opção quando não se usa o esquema vancomicina + ceftazidima); e a profilaxia antitetânica é mandatória em ferida tetânica. Encaminhar com urgência para reparo cirúrgico.
❌ A) Irrigar o olho afetado com solução salina estéril, fazer penicilina cristalina via endovenosa e reavaliar o paciente após 6 horas.
Alternativa incorreta. Em globo aberto, não se deve irrigar nem manipular o olho. Penicilina cristalina não cobre adequadamente Gram-negativos, incluindo Pseudomonas. Reavaliação em 6 horas é atraso perigoso: o correto é encaminhamento imediato para reparo cirúrgico e antibiótico de amplo espectro EV.
❌ C) Aplicar colírio corticoide no olho afetado, colocar escudo rígido sobre ele e solicitar radiografia de órbita.
Alternativa incorreta. Corticoide tópico é contraindicado no globo aberto e não se instila nada em olho perfurado. Embora o escudo rígido esteja correto, a imagem de escolha é tomografia de órbitas; radiografia tem baixa sensibilidade e não avalia bem estruturas moles/traço de fratura.
❌ D) Aplicar colírio antibiótico no olho afetado, realizar curativo oclusivo e prescrever analgesia endovenosa.
Alternativa incorreta. Não instilar colírios em globo aberto e não realizar curativo oclusivo/compressivo, pois aumentam a extrusão de conteúdo intraocular. O antibiótico adequado deve ser sistêmico EV com ampla cobertura.
Take-home message
- Trauma com alta velocidade + extravasamento gelatinoso = globo aberto até prova em contrário.
- Primeiro passo: escudo rígido, jejum, antiemético, analgesia e encaminhamento urgente para reparo (≤ 12 h).
- Antibiótico EV empírico: Vancomicina 15–20 mg/kg 8–12/12h + Ceftazidima 2 g 8/8h (alternativa: Ciprofloxacino 400 mg 12/12h EV se alergia).
- Verificar e atualizar profilaxia antitetânica (dT/dTpa ± imunoglobulina conforme PNI).
- Red flag: não irrigar, não instilar colírios, não ocluir/comprimir e não medir PIO em globo aberto.
- Imagem preferida: tomografia de órbitas sem contraste para pesquisa de corpo estranho/fratura.