Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Úlcera genital única, indolor, de base limpa e bordas endurecidas + linfadenopatia inguinal bilateral não dolorosa = quadro clássico de sífilis primária (cancro duro). Na prova, o exame complementar inicial mais cobrado em UBS é sorologia não treponêmica (VDRL) conforme protocolos do Ministério da Saúde.
Epidemiologia e Etiologia
- Agente: Treponema pallidum (espiroqueta).
- Transmissão: Sexual e vertical. Alta prevalência em adultos jovens no Brasil, com surtos em populações vulneráveis.
- Período de incubação: 10 a 90 dias (média 21 dias) até o cancro duro.
Diagnóstico
- Clínica típica: Úlcera única, indolor, fundo limpo, bordas endurecidas, base infiltrada, com linfonodos inguinais aumentados, firmes, móveis e indolores.
- Padrão-ouro prático no SUS: Algoritmo sorológico com teste treponêmico (teste rápido treponêmico) e teste não treponêmico (VDRL) para confirmação e seguimento. Em fase primária muito precoce, a sorologia pode ainda negativar; entretanto, em UBS, o exame complementar indicado é o VDRL sérico.
- Exames diretos: Campo escuro/PCR da lesão detectam T. pallidum, mas não são amplamente disponíveis na atenção primária.
- Diferenciais de úlcera genital: - Chancro mole (Haemophilus ducreyi): dor, base suja, bordas socavadas, adenite dolorosa supurativa. - Donovanose (Calymmatobacterium granulomatis): úlceras vegetantes, granulomatosas, indolores, com corpos de Donovan no esfregaço. - Herpes genital: vesículas/úlceras dolorosas, recorrentes.
Conduta & Posologia
- Tratamento de primeira linha (sífilis recente: primária, secundária, latente recente ≤1 ano): Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
- Alternativa se alergia à penicilina (não gestante): Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias. Em gestantes, desensibilizar e tratar com penicilina.
- Acompanhamento sorológico: VDRL com títulos em 3, 6 e 12 meses. Resposta adequada: queda ≥4 vezes no título em até 6–12 meses.
- Ajustes em insuficiência renal/hepática: Penicilina G benzatina em dose única usualmente não requer ajuste. Doxiciclina: evitar em insuficiência hepática importante; avaliar risco–benefício.
- Contraindicações: Doxiciclina em gestantes e crianças < 8 anos. Hipersensibilidade à penicilina requer desensibilização se gestante.
- Efeitos adversos relevantes: Reação de Jarisch-Herxheimer (febre, mialgia, cefaleia nas primeiras 24h). Orientar que é autolimitada. Reações de hipersensibilidade à penicilina.
- Interações críticas: Doxiciclina reduz eficácia de anticoncepcionais hormonais; quelantes (ferro, cálcio) reduzem sua absorção.
- Critérios de internação vs ambulatorial: Tratamento é ambulatorial. Internar se neurosífilis/ocular, reação de hipersensibilidade grave, comorbidades descompensadas. Gestantes devem ser acompanhadas de perto na rede de atenção materno-infantil.
- Rastreamento de outras ISTs e notificações: Testar HIV, hepatites B e C; notificação compulsória de sífilis adquirida e em gestantes.
Discussão das alternativas
✅ A) VDRL sérico (Venereal Disease Research Laboratory).
Alternativa correta. O quadro é típico de sífilis primária. Na UBS, o exame complementar indicado é a sorologia não treponêmica (VDRL) para diagnóstico e, principalmente, para seguimento por títulos. Idealmente, associar teste treponêmico (teste rápido treponêmico) conforme algoritmo do Ministério da Saúde.
❌ B) Cultura de secreção uretral em meio de Thayer-Martin.
Alternativa incorreta. Thayer-Martin é meio seletivo para Neisseria gonorrhoeae (uretrite gonocócica), que cursa com uretrite purulenta e disúria, não com cancro duro indolor. Não é exame para úlcera sifilítica.
❌ C) Aspirado linfonodal com pesquisa de Haemophilus ducreyi.
Alternativa incorreta. H. ducreyi causa cancro mole (chancroide), caracterizado por dor intensa, base suja e adenite dolorosa supurativa. O caso apresentado tem lesão indolor de base limpa e linfonodos indolores, incompatível.
❌ D) Pesquisa de corpúsculos de Donovan em esfregaço da lesão.
Alternativa incorreta. Corpúsculos de Donovan são achados citológicos da donovanose (granuloma inguinal), que cursa com úlceras granulomatosas, vegetantes e sangrantes, sem linfadenopatia típica. Não é o quadro.
Take-home message
- Cancro duro: úlcera única, indolor, base limpa, bordas endurecidas + linfonodos indolores bilaterais = sífilis primária.
- Exame complementar em UBS: VDRL sérico; preferir algoritmo com teste treponêmico + VDRL quando disponível.
- Tratamento de escolha: Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM, dose única (sífilis recente).
- Red flag: Gestante NUNCA usa doxiciclina; deve ser dessensibilizada e tratada com penicilina.
- Seguimento: VDRL com títulos em 3, 6 e 12 meses; queda ≥4 vezes indica resposta adequada.
- Diferenciais: chancroide (doloroso, sujo, adenite supurativa) e donovanose (úlcera granulomatosa, corpos de Donovan).