Revisão do tema
Âncora de memorização: Exacerbação pulmonar na fibrose cística com hipoxemia (saturação de oxigênio < 90%) é indicação de internação e antibioticoterapia intravenosa com cobertura para Pseudomonas aeruginosa, iniciada imediatamente após coleta de cultura.
Epidemiologia e Etiologia
- Quem é o paciente-tipo: Crianças e adolescentes com fibrose cística apresentam exacerbações infecciosas recorrentes, associadas a colonização por Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus (incluindo resistente à meticilina).
- Por que importa: Exacerbações aceleram queda de função pulmonar e elevam mortalidade; manejo rápido reduz tempo de doença e preserva função pulmonar.
Diagnóstico
- Definição operacional (prova): Piora recente de tosse e escarro, dispneia, febre e queda de saturação/funcional (ou de VEF1 quando disponível), com sinais de infecção respiratória em portador de fibrose cística.
- Padrão-ouro prático: Diagnóstico é clínico; culturas de escarro ou aspirado orofaríngeo orientam terapia, mas não devem atrasar início do antibiótico quando há gravidade.
- Critérios de gravidade (internação): Saturação de oxigênio < 90% em ar ambiente, desconforto respiratório moderado a grave, incapacidade para VO, sinais de sepse, falha de antibiótico ambulatorial, rápido declínio clínico/funcional.
Conduta & Posologia
- Suporte imediato: Oxigenoterapia para manter saturação \u2265 92%; coletar escarro para cultura antes do antibiótico, mas sem atrasar a primeira dose. Fisioterapia respiratória e higiene brônquica desde a admissão.
- Antibioticoterapia empírica IV (cobertura para Pseudomonas aeruginosa):
- Esquema de 2 fármacos (beta-lactâmico antipseudomonas + aminoglicosídeo), ajustado a culturas prévias do paciente.
- Opção 1: Ceftazidima 150 a 200 mg/kg/dia IV dividida a cada 8h (máximo 6 g/dia) + Tobramicina 10 a 12 mg/kg/dia IV em dose única diária (monitorar níveis).
- Opção 2: Piperacilina-tazobactam (dose referida à piperacilina) 300 mg/kg/dia IV dividida a cada 6-8h (máximo 16 g/dia de piperacilina) + Amicacina 15 a 22,5 mg/kg/dia IV em dose única diária.
- Alternativas beta-lactâmicas: Cefepima 100 a 150 mg/kg/dia IV a cada 8-12h (máx. 6 g/dia) ou Meropenem 60 a 120 mg/kg/dia IV a cada 8h (máx. 6 g/dia), conforme suscetibilidade.
- Se risco/isolamento prévio de Staphylococcus aureus resistente à meticilina: associar Vancomicina 40 a 60 mg/kg/dia IV dividida a cada 6-8h (alvo de vale 15–20 mg/L).
- Duração típica: 10 a 14 dias, reavaliando resposta clínica/oxigenação em 48–72h.
- Broncodilatadores inalatórios: indicados se sibilância/broncoespasmo; exemplo: Salbutamol aerossol dosimetrado (com espaçador) 2 a 4 jatos (100 mcg/jato) a cada 4-6h conforme resposta.
- O que não é de rotina: Corticoide sistêmico não é tratamento-padrão da exacerbação infecciosa na fibrose cística; reservar para asma concomitante ou aspergilose broncopulmonar alérgica.
- Ajustes e monitorização:
- Doença renal crônica/lesão renal aguda: Reduzir intervalo/dose de aminoglicosídeos e vancomicina conforme função renal; monitorar níveis séricos e creatinina a cada 48h.
- Eventos adversos relevantes: Aminoglicosídeos (nefro/ototoxicidade), beta-lactâmicos (reações alérgicas, citopenias), vancomicina (síndrome do homem vermelho, nefrotoxicidade).
- Interações críticas: Evitar associação de outros nefrotóxicos (anfotericina B, AINEs em altas doses). Hidratar adequadamente.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial:
- Internar se saturação < 90% em ar ambiente, desconforto respiratório moderado/grave, falha de VO, risco social ou necessidade de IV/fisioterapia intensiva.
- UTI se necessidade de ventilação não invasiva/invasiva, sinais de choque/sepse, acidose/hipercapnia progressiva ou hipoxemia refratária.
Discussão das alternativas
✅ A) internar o paciente; iniciar oxigenoterapia e antibioticoterapia de amplo espectro intravenosa; e solicitar cultura de escarro.
Alternativa correta. Quadro de exacerbação com hipoxemia (saturação 87%) e desconforto respiratório indica internação, oxigênio para alvo \u2265 92% e antibiótico IV com cobertura para Pseudomonas, após coleta de cultura de escarro, sem atrasar a primeira dose. Alinha-se às diretrizes nacionais de manejo de exacerbação em fibrose cística.
❌ B) internar o paciente; iniciar corticoterapia sistêmica; e realizar drenagem postural imediata com fisioterapia respiratória intensiva.
Alternativa incorreta. Fisioterapia respiratória é indicada, mas corticoide sistêmico não é terapia de primeira linha na exacerbação infecciosa de fibrose cística; usar apenas em asma/aspergilose broncopulmonar alérgica. O elemento essencial ausente é a antibioticoterapia IV de amplo espectro dirigida a Pseudomonas.
❌ C) realizar nebulização com broncodilatadores; prescrever antibioticoterapia oral domiciliar; e agendar acompanhamento em ambulatório especializado.
Alternativa incorreta. Há hipoxemia (87%) e desconforto respiratório, critérios de internação. Antibiótico oral ambulatorial é insuficiente nesse contexto; a via deve ser intravenosa com monitorização e suporte.
❌ D) realizar tomografia de tórax, gasometria arterial e exames séricos para avaliar melhor o grau de comprometimento pulmonar antes de iniciar tratamento.
Alternativa incorreta. Exames podem auxiliar, mas não se deve atrasar oxigênio e antibiótico IV em paciente hipoxêmico. Radiografia/TC não são necessárias para iniciar a conduta; a prioridade é estabilização e terapia antimicrobiana.
Take-home message
- Exacerbação de fibrose cística com saturação < 90% = internação, oxigênio e antibiótico IV com cobertura para Pseudomonas.
- Empírico inicial: beta-lactâmico antipseudomonas + aminoglicosídeo (ex.: Ceftazidima 150–200 mg/kg/dia IV 8/8h + Tobramicina 10–12 mg/kg/dia IV 1x/dia).
- Coletar cultura antes do antibiótico, mas não retardar a primeira dose; reavaliar resposta em 48–72 h e ajustar ao antibiograma.
- Red flag: Corticoide sistêmico não é rotina na exacerbação infecciosa (salvo asma/ABPA); evita-se atrasar antibiótico por exames de imagem.
- Suporte: fisioterapia respiratória diária, broncodilatador se sibilância, alvo de saturação \u2265 92%.
- Monitorar toxicidade renal/otológica com aminoglicosídeos; ajustar doses na disfunção renal e evitar nefrotóxicos.