Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Artrite reumatoide é diagnóstico clínico-laboratorial com início insidioso, poliarticular, simétrico, envolvendo mãos (metacarpofalangianas e interfalângicas proximais) e punhos, com rigidez matinal prolongada. Fator reumatoide pode ser negativo (forma soronegativa). Tratamento de primeira linha é fármaco modificador de doença, com metotrexato como base.
Epidemiologia e Etiologia
- O que é: Doença inflamatória autoimune crônica, com sinovite erosiva e potencial deformante.
- Por que importa: Atraso no início do fármaco modificador piora desfechos estruturais e funcionais. Janela de oportunidade nas primeiras 12 semanas.
- Epidemiologia Brasil: Prevalência aproximada 0,5–1%; predomínio no sexo feminino; início entre 30–50 anos.
Diagnóstico
- Clínica típica: Poliartrite simétrica de pequenas articulações das mãos (metacarpofalangianas e interfalângicas proximais) e punhos; rigidez matinal > 60 minutos; sinais inflamatórios (dor, calor, edema) e sinovite à palpação.
- Exames inflamatórios: Velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa elevadas apoiam atividade inflamatória.
- Autoanticorpos: Fator reumatoide e anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) são úteis, mas até 30–40% podem ser soronegativos no início. Diagnóstico permanece clínico. Mini-exemplo: jovem com MCF/IFP e rigidez >1h, VHS/PCR altas e fator reumatoide negativo = provável artrite reumatoide soronegativa.
- Critérios (ACR/EULAR 2010, aplicados no Brasil): Soma de pontuação por número de articulações envolvidas, sorologia (fator reumatoide/anti-CCP), reagentes de fase aguda e duração ≥6 semanas; ≥6 pontos sugere artrite reumatoide.
- Diferenciais-chave: Osteoartrite (interfalângicas distais, sem grande inflamação e sem rigidez matinal prolongada), lúpus eritematoso sistêmico (polisserosite, lesões cutâneas típicas, sorologias ANA/anti-DNA), esclerose sistêmica (fenômeno de Raynaud, espessamento cutâneo), artrite séptica (monoartrite, febre alta, urgência).
Conduta & Posologia
- Objetivo: Iniciar precocemente fármaco modificador de doença (estratégia tratar para a meta) visando remissão ou baixa atividade clínica.
- Primeira linha (base): Metotrexato 15 mg/semana VO ou SC, titular em 2–4 semanas até 20–25 mg/semana conforme tolerância e atividade. Associar Ácido fólico 5–10 mg/semana 24–48 h após a dose de metotrexato para reduzir toxicidade.
- Ponte com glicocorticoide (se dor/rigidez acentuadas): Prednisona 5–10 mg/dia VO por 4–8 semanas, com desmame gradual, enquanto o metotrexato faz efeito (4–8 semanas).
- Anti-inflamatório não esteroidal para sintoma: Pode ser usado em curto prazo, sempre com proteção gastrintestinal quando indicado.
- Monitorização laboratorial: Hemograma, transaminases e creatinina a cada 4–8 semanas no início; depois a cada 8–12 semanas quando estável.
- Ajuste em doença renal crônica: Reduzir dose do metotrexato em 50% se TFG 30–50 mL/min/1,73m²; contraindicar se TFG < 30.
- Ajuste em hepatopatia: Evitar em hepatopatia ativa e Child-Pugh B/C. Suspender se transaminases >3x limite superior persistente.
- Gestação e lactação: Metotrexato é teratogênico. Exigir contracepção eficaz e suspender pelo menos 3 meses antes da concepção.
- Efeitos adversos relevantes do metotrexato: Hepatotoxicidade, citopenias, estomatite, náusea, alopecia discreta, pneumonite por hipersensibilidade (dispneia/tosse seca: suspender e investigar).
- Interações críticas: Trimetoprim-sulfametoxazol, álcool e outros hepatotóxicos aumentam risco de toxicidade; cautela com anti-inflamatórios não esteroidais em insuficiência renal.
- Critérios de internação vs. ambulatorial: Manejo é ambulatorial. Internar se suspeita de artrite séptica, toxicidade grave (pancitopenia, hepatite aguda), pneumonite por metotrexato ou condição sistêmica grave.
- Reavaliação: Clínica e laboratorial em 4–6 semanas para titulação e meta (remissão/baixa atividade, ex.: DAS28 baixo).
- Escalonamento: Falha ao metotrexato otimizado (20–25 mg/semana) + ácido fólico por 3–6 meses: combinar com leflunomida, sulfassalazina ou introduzir biológico/medicamento alvo segundo PCDT/SUS e avaliação reumatológica.
Discussão das alternativas
✅ B) Artrite reumatoide; uso de metotrexato.
Alternativa correta. Clínica de poliartrite simétrica de pequenas articulações (metacarpofalangianas/interfalângicas proximais) e punhos, rigidez matinal de 2 horas e reagentes de fase aguda elevados, com duração > 6 semanas, preenche critérios para artrite reumatoide mesmo com fator reumatoide negativo (soronegativa). O fármaco de primeira linha é o Metotrexato 15–25 mg/semana com ácido fólico, estratégia tratar para a meta.
❌ A) Osteoartrite; uso de paracetamol.
Alternativa incorreta. Osteoartrite cursa com dor mecânica, pouca rigidez matinal (<30 min), acomete interfalângicas distais e primeira carpometacarpal, sem sinovite exuberante e sem PCR/VHS elevadas de forma inflamatória. Paracetamol é analgésico, não modifica doença inflamatória.
❌ C) Esclerose sistêmica; uso de prednisona.
Alternativa incorreta. Esclerose sistêmica caracteriza-se por espessamento cutâneo, fenômeno de Raynaud e acometimento visceral; padrão articular da vinheta é de sinovite periférica típica de artrite reumatoide. Além disso, corticoide em dose inadequada na esclerose sistêmica pode precipitar crise renal; não é tratamento de base da doença.
❌ D) Lúpus eritematoso sistêmico; uso de cloroquina.
Alternativa incorreta. Ausência de sinais sistêmicos de lúpus (lesões cutâneas específicas, fotossensibilidade, citopenias, sorologias típicas). Artrite do lúpus costuma ser não erosiva e frequentemente oligo/poliarticular migratória. Antimaláricos são úteis no lúpus, mas o quadro descrito é clássico de artrite reumatoide inflamatória.
Take-home message
- Poliartrite simétrica de mãos/punhos com rigidez matinal >60 min e PCR/VHS elevadas = pensar fortemente em artrite reumatoide, mesmo se fator reumatoide negativo.
- Tratamento de primeira linha: Metotrexato 15–25 mg/semana + ácido fólico, com alvo de remissão/baixa atividade.
- Pode usar prednisona 5–10 mg/dia por curto prazo como “ponte” enquanto o metotrexato faz efeito, com desmame programado.
- Red flag: Metotrexato é teratogênico e contraindicado em TFG <30 mL/min e hepatopatia ativa.
- Monitorar hemograma, TGO/TGP e creatinina a cada 4–8 semanas no início; ajustar dose conforme função renal/hepática.
- Se falha ao metotrexato otimizado em 3–6 meses, escalonar conforme PCDT: combinação com sintéticos ou biológicos/terapias alvo.