Revisão do tema
Âncora (por que cai): Osteoporose pós-menopausa com uso crônico de corticoide é indicação clássica de terapia antifratura com bisfosfonato + cálcio + vitamina D, associada a exercício estruturado. Provas cobram fármaco de primeira linha, posologia correta e contraindicações.
Epidemiologia e Etiologia
- O que é: Osteoporose = baixa massa óssea e deterioração microestrutural, com aumento do risco de fraturas; definida por T-score ≤ -2,5 na densitometria óssea.
- Por que importa: Fraturas de quadril e vertebrais aumentam mortalidade, incapacidade e custos no SUS. Corticoide sistêmico crônico acelera a perda óssea (osteoporose induzida por glicocorticoide).
- Fatores de risco relevantes no caso: Pós-menopausa, idade ≥65 anos, sedentarismo, obesidade (piora mobilidade/queda), uso crônico de corticoide.
Diagnóstico
- Padrão-ouro: Densitometria óssea por dupla energia (coluna lombar e fêmur). Osteoporose se T-score ≤ -2,5.
- Quando tratar: Osteoporose definida (T-score ≤ -2,5) ou fratura por fragilidade; em uso crônico de corticoide, o limiar de tratamento é mais baixo, porém aqui já há critério densitométrico.
- Avaliação basal: Cálcio sérico, função renal (estimativa da taxa de filtração glomerular), vitamina D (25-OH), investigação de causas secundárias quando indicado.
Conduta & Posologia
- Primeira linha (bisfosfonato oral): Alendronato 70 mg VO, 1x/semana OU Risedronato 35 mg VO, 1x/semana. Tomar em jejum, com 200-250 mL de água, ao acordar, permanecer sentada/em pé por ≥30 min, e adiar cálcio/ferro por ≥2 horas.
- Duração: Reavaliar após 3-5 anos (densitometria em 1-2 anos). Considerar “férias” do fármaco em baixo risco; manter em alto risco.
- Suplementação: Cálcio elementar total da dieta + suplemento 1000–1200 mg/dia (dividido 1-2 tomadas) e Vitamina D 800–2000 UI/dia (ajustar para atingir 25-OH-D ≥30 ng/mL).
- Exercício terapêutico: Treino de resistência, impacto moderado e equilíbrio 30–40 min, 3x/semana. Orientar prevenção de quedas.
- Ajustes/contraindicações renais: Alendronato contraindicado se TFG < 35 mL/min; Risedronato se TFG < 30 mL/min.
- Outras contraindicações absolutas: Hipocalcemia, incapacidade de permanecer ereta/sentada por 30 min, doença esofágica grave (acalasia, estenose, esôfago de Barrett complicado).
- Efeitos adversos relevantes: Esofagite/ULP esofágica, dor musculoesquelética; raros: osteonecrose de mandíbula e fratura atípica de fêmur (risco cumulativo, monitorar dor em coxa).
- Interações críticas: Quelantes (cálcio, ferro, antiácidos) reduzem absorção — separar por ≥2 horas. Evitar junto com bebidas não água.
- Cenários de internação: Osteoporose é manejo ambulatorial. Internar em fratura de quadril aguda, fraturas vertebrais dolorosas descompensadas ou complicações cirúrgicas.
- Reavaliação: Clínica em 3-6 meses (adesão/tolerância) e densitometria em 12–24 meses; meta: estabilizar/aumentar densidade mineral óssea e ausência de novas fraturas.
Discussão das alternativas
✅ D) bisfosfonato oral, recomendando a prática regular de exercícios físicos (por 30 a 40 minutos, 3 vezes por semana) e a suplementação de cálcio e de vitamina D.
Alternativa correta. Mulher pós-menopausa com T-score -2,5 e uso crônico de corticoide: indicação de primeira linha é bisfosfonato oral (alendronato ou risedronato) + cálcio + vitamina D + exercício estruturado. Reduz fraturas vertebrais e não vertebrais segundo diretrizes brasileiras.
❌ A) reposição hormonal com estrógenos orais, restrição de atividade física de alto impacto, com nova avaliação após 1 ano.
Alternativa incorreta. Terapia hormonal não é tratamento de primeira linha para osteoporose estabelecida nessa faixa etária e risco; reservada a sintomas vasomotores em mulheres selecionadas e de baixo risco cardiovascular/mastológico. Além disso, restringir impacto é erro: exercícios de impacto moderado/resistência são parte do tratamento.
❌ B) calcitonina nasal, recomendando exercícios leves, além de sugerir aumento de ingestão de alimentos ricos em cálcio e em vitamina D.
Alternativa incorreta. Calcitonina tem eficácia antifratura inferior e não é recomendada de rotina para osteoporose pós-menopausa; pode haver preocupação adicional com segurança oncológica em uso prolongado. Falta terapia antifratura de primeira linha (bisfosfonato) e a prescrição de exercício é subótima (devem incluir resistência e impacto moderado).
❌ C) vitamina D isolada associada ao aumento da ingestão de proteínas, recomendando atividades físicas de baixo impacto, com reavaliação após 1 ano.
Alternativa incorreta. Vitamina D isolada não reduz fratura em osteoporose estabelecida; é coadjuvante da terapia antifratura. Falta o agente antirreabsortivo de escolha (bisfosfonato). Exercícios exclusivos de baixo impacto são insuficientes.
Take-home message
- O pulo do gato: Osteoporose com T-score ≤ -2,5 em pós-menopausa (ainda mais com corticoide) = iniciar bisfosfonato oral + cálcio + vitamina D + exercício.
- Posologia-chave: Alendronato 70 mg VO semanal (ou Risedronato 35 mg semanal) em jejum, com água, manter-se ereta por ≥30 min.
- Suplementação: Cálcio 1000–1200 mg/dia total + Vitamina D 800–2000 UI/dia; separar do bisfosfonato por ≥2 horas.
- Exercício terapêutico: resistência/impacto moderado/equilíbrio 30–40 min, 3x/semana.
- Red flag: Não usar bisfosfonato se TFG baixa (alendronato <35; risedronato <30 mL/min), hipocalcemia ou doença esofágica grave.
- Reavaliar adesão/tolerância em 3–6 meses e densitometria em 12–24 meses.