Revisão do tema
Âncora de prova: Criança de 6–11 anos com asma persistente (sintomas noturnos, limitação ao exercício, VEF1 70% e resposta broncodilatadora) exige tratamento controlador diário. Passo terapêutico típico: corticoide inalatório em baixa a média dose ± associação com beta-agonista de longa duração. Não usar LABA isolado.
Epidemiologia e Etiologia
- Relevância no Brasil: Asma é a doença crônica mais comum na infância; altas taxas de atendimentos de urgência por controle inadequado.
- Fisiopatologia (1 linha): Inflamação crônica da via aérea com hiper-responsividade, broncoconstrição variável e reversível.
Diagnóstico
- Confirmação funcional: VEF1 70% do previsto, relação VEF1/CVF 0,8, broncodilatador com melhora ≥12% e ≥200 mL (criança: ≥12% é aceito) — compatível com asma.
- Classificação de gravidade (controle/risco): Sintomas noturnos frequentes, limitação ao exercício e VEF1 60–80% sugerem asma persistente moderada → necessidade de controlador diário. Fonte: SBPT (2020); SBP (2021).
Conduta & Posologia
- Objetivo: Iniciar controlador diário com corticoide inalatório (CI) em baixa a média dose associado a LABA (opção preferencial no passo 3 pediátrico) + beta-agonista de curta duração (SABA) como resgate.
- Esquemas de primeira linha (criança 6–11 anos):
- Manutenção: Beclometasona dipropionato 200–400 mcg/dia via inalatória, dividida 12/12h, associada a Formoterol 4,5–9 mcg 12/12h (formulação fixa beclometasona/formoterol conforme dispositivo disponível). Alternativa equivalente: Budesonida 200–400 mcg/dia + Formoterol 4,5–9 mcg 12/12h.
- Resgate: Salbutamol spray dosimetrado 100 mcg (1–2 jatos) a cada 4–6 h se necessário via inalatória, com espaçador.
- Duração e reavaliação: Uso contínuo; reavaliar controle em 4–8 semanas (sintomas, uso de SABA, VEF1). Reduzir ou intensificar o passo conforme controle.
- Técnica inalatória: Sempre com espaçador; enxaguar a boca após CI para reduzir candidíase e disfonia.
- Ajustes especiais: Não requer ajuste em doença renal crônica ou insuficiência hepática. Cautela com LABA em arritmias e hipertireoidismo.
- Contraindicações: LABA NUNCA sem corticoide inalatório. Evitar uso isolado de CI apenas “nas crises” em asma persistente.
- Efeitos adversos relevantes: CI: candidíase oral, disfonia, pequeno impacto no crescimento (transitório). LABA/SABA: tremor, taquicardia, hipocalemia (altas doses).
- Interações críticas: LABA/SABA com beta-bloqueadores reduzem efeito; cautela com IMAO e tricíclicos (risco de arritmia/hipertensão).
- Critérios de urgência/internação: Internar se SatO2 < 92%, PFE/VEF1 < 50% do previsto após tratamento inicial, uso de musculatura acessória/sinais de fadiga, rebaixamento do nível de consciência ou falha terapêutica em 1–2 horas. Adicionar ipratrópio apenas em crise moderada/grave na urgência.
Discussão das alternativas
✅ B) beta-agonista de longa duração (LABA), corticoide inalatório para alívio dos sintomas e beta agonista de resgate durante as crises.
Alternativa correta. Interpretação adequada: uso de LABA associado a corticoide inalatório como manutenção (passo 3) e SABA como resgate, indicado para criança 6–11 anos com asma persistente moderada (VEF1 ~70%, sintomas noturnos e limitação ao exercício). Observação: o corticoide inalatório é controlador, não “alívio”; o resgate é feito com SABA.
❌ A) antileucotrieno via oral diariamente, associado a corticoide por via inalatória durante as exacerbações.
Alternativa incorreta. Antileucotrieno (ex.: montelucaste) pode ser adjuvante, mas não substitui corticoide inalatório de manutenção na asma persistente moderada. Além disso, usar CI apenas “nas crises” deixa a inflamação de base sem controle. A conduta de escolha é CI diário ± LABA, com SABA para resgate.
❌ C) corticoide oral associado a beta-agonista de curta duração (SABA) para alívio dos sintomas durante as exacerbações.
Alternativa incorreta. Corticoide sistêmico é reservado a exacerbações moderadas/graves ou falha ao tratamento de crise, por curto período. Não é esquema de manutenção. O manejo de base deve incluir CI diário (± LABA) e SABA apenas como resgate.
❌ D) beta-agonista de longa duração (LABA) e corticoide oral nas crises, além de brometo de ipratrópio durante as exacerbações.
Alternativa incorreta. LABA não deve ser usado isoladamente (aumenta risco de eventos). Corticoide oral e ipratrópio têm papel em crise na urgência, não como estratégia ambulatorial de manutenção. O correto é CI diário associado a LABA em combinação fixa e SABA de resgate.
Take-home message
- Asma pediátrica com VEF1 ~70% e sintomas noturnos = asma persistente moderada → requer controlador diário.
- Passo 3 (6–11 anos): corticoide inalatório em baixa–média dose + LABA de manutenção; SABA para resgate.
- Exemplo: Budesonida 200–400 mcg/dia + Formoterol 4,5–9 mcg 12/12h; Resgate: Salbutamol 100 mcg (1–2 jatos) se necessário.
- Red flag: NUNCA usar LABA sem corticoide inalatório; evitar “CI só nas crises”.
- Rever técnica inalatória e adesão em 4–8 semanas; ajustar passo conforme controle e efeitos.
- Internar se SatO2 < 92%, PFE/VEF1 < 50% pós-broncodilatador, fadiga/sinais de exaustão ou falha em 1–2 h.