Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Lesão pigmentada assimétrica, bordas irregulares, mudança rápida (E de evolução), prurido e sangramento recente sugerem melanoma. O passo-chave é biópsia excisional completa com margem estreita (1–3 mm) para confirmar e estadiar (Breslow).
Epidemiologia e Etiologia
- Brasil: Incidência crescente, maior em brancos e em áreas fotoexpostas. Fator de risco principal: exposição solar intermitente e intensa, história pessoal/familiar, múltiplos nevos atípicos, pele clara (fototipos I–II). Fonte: INCA. Melanoma Cutâneo – Diagnóstico e Tratamento. (2020–2022).
- Fisiopatologia resumida: Proliferação maligna de melanócitos com potencial metastático precoce; piora prognóstica com maior espessura de Breslow e ulceração.
Diagnóstico
- Suspeição clínica (regra ABCDE): Assimetria, Bordas irregulares, Cor variável, Diâmetro >6 mm, Evolução (crescimento, mudança de cor, prurido, sangramento). O critério mais forte é evolução.
- Exame padrão-ouro: Histopatologia de biópsia excisional completa da lesão com margem lateral de 1–3 mm e inclusão da gordura subcutânea.
- Dermatoscopia: Aumenta acurácia na triagem, mas não substitui a biópsia.
- Estadiamento patológico: Espessura de Breslow (mm), ulceração, índice mitótico; linfonodo sentinela conforme critérios.
Conduta & Posologia
- Primeiro passo (na suspeita): Biópsia excisional completa com margem de 1–3 mm e até o tecido subcutâneo. Evitar biópsia a shave/curetagem em lesão suspeita de melanoma.
- Exceções técnicas: Em áreas críticas (face, mão, pé), pode-se fazer biópsia incisional do ponto mais suspeito, preservando planos para cirurgia definitiva.
- Margens cirúrgicas definitivas (após histopatológico): In situ: 0,5–1 cm; Breslow ≤1,0 mm: 1 cm; 1,01–2,0 mm: 1–2 cm; >2,0 mm: 2 cm. Preferir margens máximas possíveis conforme localização. Fonte: INCA/SBD.
- Linfonodo sentinela (indicação): Breslow ≥0,8 mm ou qualquer espessura com ulceração; considerar entre 0,8–1,0 mm sem ulceração caso fatores de risco (mitoses altas, regressão extensa). Não indicado em in situ ou <0,8 mm sem fatores.
- Estadiamento complementar: Imagem (tomografia, ressonância magnética) apenas se alto risco/estágio clínico mais avançado ou sintomas. Não é rotina no melanoma inicial.
- Seguimento: Exame de pele completo e linfonodos a cada 3–6 meses nos primeiros 2 anos, depois 6–12 meses até 5 anos; educação para autoexame e fotoproteção.
- Critérios de encaminhamento: Suspeita clínica forte de melanoma deve ser priorizada para avaliação especializada (Dermatologia/Cirurgia Oncológica) em regime ambulatorial rápido. Internação é incomum, reservada a complicações ou doença avançada.
Armadilhas de prova
- Não fazer shave/curetagem em suspeita de melanoma: risco de subestimar Breslow. Erro grave.
- Não ampliar margens antes do laudo com Breslow: primeiro é biópsia excisional diagnóstica com 1–3 mm.
- Nem toda lesão pigmentada grande é melanoma: o critério que mais pesa é mudança recente (E de evolução).
Discussão das alternativas
✅ A) melanoma.
Alternativa correta. Lesão pigmentada assimétrica, bordas irregulares, evolução rápida em semanas, prurido e sangramento recente cumprem a regra ABCDE (especialmente a E de evolução). O próximo passo é biópsia excisional completa com 1–3 mm de margem para confirmação e estadiamento (Breslow).
❌ B) queratoacantoma.
Alternativa incorreta. O queratoacantoma é nódulo cupuliforme de crescimento rápido com tampão córneo central, geralmente não pigmentado, podendo regredir espontaneamente. A foto e a descrição de assimetria/bordas irregulares e sangramento em lesão escurecida favorecem melanoma.
❌ C) carcinoma basocelular.
Alternativa incorreta. O carcinoma basocelular típico é pápula/nódulo perolado com telangiectasias, ulcerando no centro, crescimento lento e raramente sangra de forma aguda; usualmente não é uma placa/nódulo pigmentado assimétrico com múltiplas tonalidades e bordas irregulares. Melanoma permanece mais provável.
❌ D) carcinoma espinocelular.
Alternativa incorreta. O carcinoma espinocelular cursa com lesão eritêmato-queratósica, indurada, por vezes ulcerada, dolorosa, com crostas; pigmentação escura assimétrica não é típica. Cresce em áreas fotoexpostas, mas a descrição dermato-clínica aqui não é compatível.
Take-home message
- Lesão pigmentada com ABCDE positivo (especialmente evolução) = suspeita de melanoma até prova em contrário.
- Diagnóstico é histopatológico: realizar biópsia excisional completa com margem de 1–3 mm e até o subcutâneo.
- Tratamento definitivo com ampliação de margens conforme espessura de Breslow (até 2 cm nos tumores espessos).
- Indicar linfonodo sentinela se Breslow ≥0,8 mm ou se houver ulceração.
- Red flag: Evitar shave/curetagem e não atrasar a biópsia excisional diante de lesão com evolução rápida.
- Basocelular é perolado com telangiectasias; espinocelular é queratósico/ulcerado; queratoacantoma tem tampão córneo central.