Revisão do tema
Âncora de memorização: Em puerpério e lactação, área dolorosa com hiperemia + febre + ponto de flutuação = abscesso mamário puerperal. Conduta de primeira linha: drenagem + manter amamentação.
Epidemiologia e Etiologia
- Cenário brasileiro: Mastite puerperal acomete 2–10% das lactantes; 5–11% evoluem para abscesso se atraso no manejo. Maior risco com ingurgitamento e esvaziamento ineficaz.
- Agentes usuais: Staphylococcus aureus (inclui cepas produtoras de penicilinase); considerar Staphylococcus aureus resistente à meticilina comunitário conforme perfil local.
Diagnóstico
- Definição operacional: Coleção purulenta intramamária no contexto de lactação, com ponto de flutuação ou imagem ultrassonográfica compatível.
- Clínica-chave: Dor, hiperemia, calor, febre; flutuação indica coleção madura. Linfonodomegalia axilar dolorosa é frequente.
- Padrão-ouro prático: Confirmação clínica com flutuação; ultrassonografia quando não há flutuação ou para guiar punção.
- Armadilha de prova: Não suspender a amamentação no abscesso lactacional; esvaziar a mama (pega ou ordenha) integra a terapia.
Conduta & Posologia
- Procedimento de escolha (caso com flutuação): Drenagem cirúrgica no ponto de flutuação, com anestesia local, incisão radial, quebra de septos e lavagem; curativo com gaze e drenagem por capilaridade. Manter amamentação em ambas as mamas e esvaziar a mama acometida (pega/ordenha) após analgesia.
- Antibioticoterapia empírica (associada à drenagem):
- Primeira linha (cobertura para Staphylococcus aureus sensível): Cefalexina 500 mg VO 6/6 h por 10–14 dias ou Amoxicilina + Clavulanato 875/125 mg VO 12/12 h por 10–14 dias.
- Alergia a betalactâmicos ou suspeita/risco de resistência: Clindamicina 300 mg VO 6/6 h por 10–14 dias.
- Alternativa com cautela (quando necessário para suspeita de resistência): Sulfametoxazol + Trimetoprima 800/160 mg VO 12/12 h por 10–14 dias; evitar se lactente prematuro, com icterícia ou deficiência de G6PD.
- Ajustes: Insuficiência renal (Depuração de creatinina < 30 mL/min): alongar intervalo da cefalexina (ex.: 12/12 h). Em insuficiência hepática moderada a grave, preferir esquemas com ajuste e monitorar para clindamicina.
- Analgesia: Paracetamol 500–750 mg VO 6/6–8/8 h ou Ibuprofeno 400 mg VO 8/8 h após mamadas. Aplicar calor úmido antes e frio leve
- após.
- Contraindicações/alertas: Não ferver/leite não deve ser descartado; não suspender amamentação. Evitar sulfametoxazol + trimetoprima se RN < 2 meses, prematuro ou com icterícia.
- Criterios de internação: Sepse/instabilidade hemodinâmica, abscesso extenso com celulite importante, imunossupressão, falha terapêutica ambulatorial em 48–72 h, necessidade de analgesia parenteral.
- Seguimento: Reavaliar em 48 h; cultura do material drenado quando recidiva, falha ou uso prévio de antibiótico; orientar técnica de pega/ordenha para prevenir recorrência.
Discussão das alternativas
✅ A) drenagem cirúrgica sobre o ponto de flutuação, com prosseguimento de amamentação em ambas as mamas.
Alternativa correta. Presença de flutuação + febre em lactante define abscesso e indica drenagem imediata. Manter amamentação bilateral e esvaziar a mama acometida é parte do tratamento e reduz recorrência.
❌ B) drenagem com agulha na guiada por ultrassonografia, com prosseguimento de amamentação pela mama contralateral.
Alternativa incorreta. Punção aspirativa guiada por ultrassonografia é opção em coleções pequenas/não flutuantes ou recidivas selecionadas, mas aqui há flutuação clínica, favorecendo incisão e drenagem. Além disso, não se deve restringir a amamentação à mama contralateral; deve-se manter também na mama afetada (ou ordenha) para esvaziamento adequado.
❌ C) antibioticoterapia durante 7 dias, com lactação mantida, desde que o leite produzido pela mama afetada seja fervido antes de oferecê-lo.
Alternativa incorreta. Há indicação de drenagem diante de flutuação; antibiótico isolado é insuficiente. Duração típica é 10–14 dias, não 7. Ferver o leite é desnecessário e contraindicado; o leite pode e deve ser oferecido diretamente, mantendo a amamentação.
❌ D) mamografia para descartar carcinoma inflamatório de mama, seguida de punção esvaziadora e de suspensão de amamentação até o resultado do anatomopatológico.
Alternativa incorreta. No contexto agudo puerperal, o exame de imagem de escolha é a ultrassonografia, não a mamografia. Carcinoma inflamatório é diagnóstico diferencial em casos atípicos ou sem resposta, não na apresentação típica com flutuação. Suspender a amamentação está errado; deve-se mantê-la.
Take-home message
- Abscesso mamário puerperal com flutuação = indicação de drenagem cirúrgica imediata + manutenção da amamentação.
- Antibiótico adjuvante por 10–14 dias: Cefalexina 500 mg 6/6 h ou Amoxicilina + Clavulanato 875/125 mg 12/12 h.
- Esvaziar a mama doente (pega/ordenha) acelera a resolução e previne recorrência; analgesia antes, frio leve após.
- Red flag: Não suspender amamentação nem ferver o leite em abscesso lactacional.
- Reavaliar em 48 h; se falha, revisar técnica de esvaziamento, cobertura antibiótica e necessidade de nova drenagem/US.
- Internar se sepse, abscesso extenso/celulite importante, imunossupressão ou dor refratária.