Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Dor epigástrica em faixa com irradiação para dorso + etilismo crônico + ultrassonografia sem litíase direciona para pancreatite crônica. Prova cobra: melhor exame inicial (tomografia computadorizada com contraste) e analgesia adjuvante (antidepressivo tricíclico como amitriptilina).
Epidemiologia e Etiologia
- No Brasil: etilismo é a principal causa de pancreatite crônica em adultos (início precoce e consumo diário elevam risco).
- Outras causas: tabagismo (fator independente), genética, autoimune, hipertrigliceridemia, obstrução ductal. Litíase biliar é típica de pancreatite aguda, não da forma crônica.
Diagnóstico
- Padrão-ouro prático na fase inicial: Tomografia computadorizada de abdome com contraste para calcificações, dilatações/irregularidades ductais e alterações parenquimatosas. Alta disponibilidade e especificidade em doença estabelecida.
- Ultrassonografia: útil para descartar litíase e avaliar vias biliares; baixa sensibilidade para alterações pancreáticas crônicas iniciais.
- Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) e endoscopic ultrasound (ultrassonografia endoscópica) são ótimos para doença inicial quando TC é não diagnóstica.
- Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE): não é exame diagnóstico de primeira linha devido ao risco (pancreatite pós-CPRE); reserva-se para terapia (estenose/obstrução ductal, cálculo intraductal).
Conduta & Posologia
- Objetivo: analgesia escalonada (degraus da OMS), cessação de álcool e tabaco, correção de insuficiência exócrina/endócrina, e tratamento de complicações.
- Analgesia adjuvante (dor neuropática/visceral crônica): Amitriptilina como primeira opção adjuvante em dor crônica de pancreatite.
- Início: 10–25 mg VO à noite.
- Titulação: aumentar em 10–25 mg/semana conforme resposta/tolerância.
- Manutenção: usual 25–75 mg VO à noite (pode chegar a 100–150 mg/dia em casos selecionados).
- Idosos/fragilizados: iniciar 10 mg VO à noite.
- Ajustes: preferir doses menores em insuficiência hepática; não há ajuste rotineiro em doença renal crônica leve a moderada.
- Contraindicações: glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária/hiperplasia prostática descompensada, pós-infarto agudo recente/arrítmias graves/prolongamento de QT, uso de inibidores da monoaminoxidase nos últimos 14 dias.
- Efeitos adversos relevantes: sedação, xerostomia, constipação, ganho ponderal, hipotensão ortostática, prolongamento de QT/arrítmias.
- Interações críticas: álcool e benzodiazepínicos (sedação), antiarrítmicos classe IA/III e macrolídeos (risco de QT longo), IMAO (contraindicado).
- Enzimas pancreáticas: indicadas para insuficiência exócrina (esteatorreia/perda ponderal): lipase total por refeição principal geralmente 25.000–40.000 U; não são analgésicas de primeira linha.
- Cessação do álcool e tabaco: intervenção breve, terapia motivacional e encaminhamento para cuidado especializado quando necessário.
- Critérios de internação vs ambulatorial: internar se dor intratável com necessidade de opioide venoso, vômitos incoercíveis/desidratação, suspeita de pancreatite aguda/complicações (icterícia obstrutiva, infecção, pseudoquisto complicado). Reavaliar ambulatorialmente em 2–4 semanas após ajuste terapêutico.
Discussão das alternativas
✅ A) Tomografia computadorizada de abdome; administração de amitriptilina.
Alternativa correta. Na suspeita de pancreatite crônica alcoólica com ultrassonografia sem litíase, a tomografia com contraste é o melhor exame inicial. Para dor crônica recorrente, a amitriptilina é adjuvante eficaz como modulador de dor neuropática visceral, iniciando em 10–25 mg VO à noite com titulação semanal.
❌ B) Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada; administração de gabapentina.
Alternativa incorreta. A CPRE não é exame diagnóstico de primeira linha na pancreatite crônica devido ao risco de complicações; reserva-se para intervenções (estenose/cálculo ductal). Embora a gabapentina possa ser adjuvante da dor, o exame proposto está inadequado para este momento. O passo inicial de imagem é a TC com contraste; adjuvante preferencial clássico é um tricíclico.
❌ C) Tomografia computadorizada de abdome; administração de ácido ursodesoxicólico.
Alternativa incorreta. A TC está adequada, mas o ácido ursodesoxicólico é indicado em colestases/microlitíase biliar; não há benefício na dor da pancreatite crônica e a ultrassonografia não mostrou litíase/colestase.
❌ D) Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada; administração de enzimas pancreáticas.
Alternativa incorreta. Erro duplo: CPRE não deve ser usada para diagnóstico inicial. Enzimas pancreáticas são para insuficiência exócrina (esteatorreia/perda de peso) e não constituem analgésico de primeira linha; seu efeito sobre dor é incerto e não substitui neuromoduladores.
Take-home message
- Dor epigástrica em faixa com irradiação para dorso + etilismo crônico sugere pancreatite crônica.
- Melhor exame inicial: tomografia computadorizada de abdome com contraste; CPRE não é para diagnóstico inicial.
- Analgesia adjuvante: iniciar amitriptilina 10–25 mg VO à noite, titular semanalmente conforme resposta.
- Red flag: evitar CPRE para diagnóstico; reservar para terapia de estenose/cálculo ductal.
- Enzimas pancreáticas tratam insuficiência exócrina (esteatorreia), não são analgésicas de primeira linha.
- Cessar álcool e tabaco é pilar de manejo e reduz dor/progressão.