Revisão do tema
Âncora de memorização: Gestante hemodinamicamente estável, ultrassonografia transvaginal com massa anexial contendo embrião sem batimentos, tamanho ≤3–4 cm e beta-hCG <5.000 mUI/mL → cenário clássico para tratamento medicamentoso com metotrexato.
Epidemiologia e Etiologia
- O que é: Gravidez ectópica é a implantação do concepto fora da cavidade uterina, mais comumente na tuba uterina (ampola).
- Por que importa: É causa relevante de morbimortalidade materna no 1º trimestre; diagnóstico precoce permite manejo conservador e preservação tubária.
- Cenário brasileiro: Predomínio tubário. Fatores de risco: doença inflamatória pélvica, tabagismo, cirurgia tubária prévia, uso de técnicas de reprodução assistida; porém até 50% não têm fator identificável.
Diagnóstico
- Padrão-ouro operacional: Ultrassonografia transvaginal + correlação com beta-hCG seriado.
- Critérios que fecham ectópica: Massa anexial com embrião/saco vitelino fora do útero ou visualização direta de embrião extrauterino (com ou sem batimentos cardíacos).
- Mini-exemplo: Beta-hCG 3.500 mUI/mL, útero vazio na ultrassonografia transvaginal e massa anexial com embrião sem batimentos → ectópica confirmada, estável.
- Armadilha de prova: Conduta expectante não é indicada quando há ectópica confirmada com embrião/saco vitelino, mesmo se assintomática.
Conduta & Posologia
- Quando usar metotrexato: Paciente hemodinamicamente estável, sem sinais de ruptura, beta-hCG geralmente <5.000 mUI/mL, massa anexial ≤3–4 cm, ausência de batimentos cardíacos embrionários e sem contraindicações ao fármaco.
- Esquema de primeira linha (dose única): Metotrexato 50 mg/m² IM, dose única. Dosar beta-hCG no dia 4 e 7; se queda ≥15% (D4→D7), seguir acompanhamento semanal até negativar. Se <15%, repetir uma 2ª dose de metotrexato 50 mg/m² IM.
- Esquema alternativo (múltiplas doses): Metotrexato 1 mg/kg IM nos dias 1, 3, 5, 7 + ácido folínico 0,1 mg/kg IM/VO nos dias 2, 4, 6, 8; monitorar beta-hCG até queda adequada.
- Ajustes/Populações especiais: Contraindicado em insuficiência renal (depuração de creatinina <60 mL/min), insuficiência hepática (Child-Pugh B/C), citopenias significativas, doença pulmonar ativa, úlcera péptica ativa, aleitamento, imunodeficiência, alcoolismo crônico, sensibilidade ao fármaco.
- Efeitos adversos relevantes: Estomatite, náuseas, dor abdominal tipo cólica ("dor do metotrexato" até 3–7 dias), hepatotoxicidade, mielossupressão rara.
- Interações/Orientações: Evitar anti-inflamatórios não esteroides, álcool e suplementos com ácido fólico/folinato durante o tratamento (exceto no esquema com resgate planejado). Aconselhar abstinência sexual até beta-hCG indetectável e contracepção por 3 meses.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Ambulatorial se estável e com acesso a retorno em 48–72 h. Internar se dor intensa progressiva, sinais de choque/hemoperitônio, queda de hemoglobina, falha de acesso a seguimento, suspeita de ruptura.
- Indicações de cirurgia (próximo passo): Instabilidade hemodinâmica, ruptura tubária/hemoperitônio, contraindicação/falha do metotrexato, massa grande (>3,5–4 cm), batimentos cardíacos embrionários presentes ou desejo de resolução imediata com abordagem conservadora tubária por laparoscopia.
Discussão das alternativas
✅ B) tratamento com metotrexato intramuscular, considerando os níveis de beta-hCG e o tamanho da massa anexial.
Alternativa correta. Paciente estável, massa de 3 cm, embrião sem batimentos, beta-hCG 3.500 mUI/mL e ausência de sinais de ruptura preenchem critérios clássicos para esquema com metotrexato. Conduta: metotrexato 50 mg/m² IM dose única com monitorização do beta-hCG nos dias 4 e 7.
❌ A) laparoscopia imediata, considerando os níveis em ascenção de beta-hCG e o tamanho da massa anexial.
Alternativa incorreta. Laparoscopia é opção quando há contraindicação/falha do metotrexato, massa grande (>3,5–4 cm), batimentos embrionários presentes, dor importante ou preferência por resolução cirúrgica. Nesta paciente, critérios favorecem tratamento medicamentoso.
❌ C) laparotomia imediata, considerando os níveis em ascenção do beta-hCG e a presença de embrião na massa anexial.
Alternativa incorreta. Laparotomia é reservada a instabilidade hemodinâmica, suspeita de ruptura extensa ou impossibilidade técnica de laparoscopia. A paciente está estável e sem sinais de ruptura.
❌ D) monitoramento com ultrassonografia transvaginal e beta-hCG em 48 horas, considerando os níveis em ascenção de beta-hCG.
Alternativa incorreta. Manejo expectante requer quadro não confirmado ou tendência espontânea de queda do beta-hCG e ausência de saco vitelino/embrião. Aqui há ectópica confirmada com embrião (ainda que sem batimentos), o que indica tratamento ativo.
Take-home message
- Ectópica confirmada + paciente estável + massa ≤3–4 cm + beta-hCG <5.000 mUI/mL + sem batimentos → metotrexato IM.
- Esquema preferido: Metotrexato 50 mg/m² IM dose única; checar beta-hCG nos dias 4 e 7 (queda ≥15%).
- Falha (queda <15% no D4–D7) → repetir MTX; falha persistente/contraindicação → laparoscopia.
- Red flag: Instabilidade hemodinâmica ou suspeita de ruptura = cirurgia imediata.
- Evitar álcool, anti-inflamatórios e ácido fólico no esquema de dose única; orientar contracepção por 3 meses.
- Expectante não se aplica em ectópica confirmada com embrião/saco vitelino.