Revisão do tema
Âncora de prova: Gestante com hipertensão arterial sistêmica crônica usando bloqueador do receptor de angiotensina deve ter o fármaco imediatamente suspenso. Iniciar anti-hipertensivo seguro na gestação e profilaxia com ácido acetilsalicílico quando houver alto risco de pré-eclâmpsia (hipertensão crônica, obesidade, idade ≥35 anos).
Epidemiologia e Etiologia
- Hipertensão arterial sistêmica crônica na gestação: 1–5% das gestações no Brasil. Aumenta risco de pré-eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, restrição de crescimento fetal e parto prematuro.
- Fármacos do sistema renina-angiotensina (IECA/BRA): contraindicados em qualquer trimestre por risco de fetopatia (oligoidrâmnio, insuficiência renal fetal, hipoplasia craniana e morte perinatal).
Diagnóstico
- Hipertensão arterial sistêmica crônica: pressão arterial ≥140/90 mmHg antes da gestação ou antes de 20 semanas de gestação (ou uso prévio de anti-hipertensivo).
- Estratificação inicial (pesquisa de lesão de órgãos-alvo): creatinina, potássio, sódio, ureia, EAS e relação proteína/creatinina urinária (ou proteinúria 24h), ácido úrico, hemograma, transaminases; eletrocardiograma (fundoscopia se disponível); considerar ecocardiograma se achados no eletrocardiograma/sintomas. Avaliar pressão arterial seriada, peso/IMC e risco obstétrico.
- Risco de pré-eclâmpsia: alto risco se hipertensão crônica, história prévia de pré-eclâmpsia, doença renal crônica, lúpus, diabetes mellitus, gestação múltipla; moderado se IMC ≥30 kg/m², idade ≥35 anos, nuliparidade (entre outros). Aqui: alto risco (hipertensão crônica) + moderadores (IMC 35, 39 anos).
Conduta & Posologia
- Suspensão imediata: Losartana (e quaisquer IECA/BRA) é contraindicada na gestação.
- Anti-hipertensivo de 1ª linha na APS: Metildopa 250 mg VO 8/8h, titular conforme PA até 500 mg VO 8/8h ou 750–1000 mg/dose 8/8h; dose máxima usual 2–3 g/dia. Alvo de PA: 120–139/80–89 mmHg.
- Alternativa/associação (se necessidade): Nifedipina de liberação prolongada 20–30 mg VO 12/12h (pode titular até 60 mg 12/12h). Labetalol é opção segura, porém com disponibilidade variável no SUS.
- Profilaxia de pré-eclâmpsia: Ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg VO à noite a partir de 12–16 semanas até 36–37 semanas. Considerar cálcio 1,0–1,5 g/dia VO em baixa ingestão dietética.
- Ajustes/precauções: Metildopa: evitar em hepatopatia ativa; monitorar sonolência. Nifedipina: sem ajuste em doença renal crônica; cautela com hipotensão. AAS: evitar em alergia, sangramento ativo, plaquetopenia importante.
- Efeitos adversos relevantes: Metildopa: sedação, boca seca, elevação transitória de transaminases, raramente hepatite. Nifedipina: cefaleia, rubor, edema. AAS: dispepsia, sangramento.
- Interações críticas: AAS com anticoagulantes aumenta risco de sangramento. Metildopa potencializa sedação com álcool/benzodiazepínicos.
- Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Ambulatorial se assintomática com PA controlável. Internar se PA ≥160/110 mmHg persistente, sinais de pré-eclâmpsia grave (cefaleia refratária, escotomas, dor em hipocôndrio direito, plaquetopenia, creatinina elevada, elevação acentuada de enzimas hepáticas), restrição de crescimento fetal grave ou comprometimento materno/fetal.
- Seguimento: Reavaliar em 1–2 semanas após troca medicamentosa; aferição de PA em todas as consultas; monitorar proteinúria e sinais de pré-eclâmpsia a cada trimestre (ou antes se sintomas).
Discussão das alternativas
✅ A) Suspender losartana e iniciar metildopa e AAS; realizar pesquisa de lesão de órgãos-alvo.
Alternativa correta. BRA é contraindicado na gestação e deve ser suspenso. Metildopa é segura e de 1ª linha na atenção primária; AAS 100 mg/noite desde 12–16 semanas reduz risco de pré-eclâmpsia em gestantes de alto risco (hipertensão crônica, IMC 35, 39 anos). A avaliação inicial inclui pesquisa de lesão de órgãos-alvo (função renal, proteinúria, eletrólitos, eletrocardiograma, enzimas hepáticas).
❌ B) Manter losartana e iniciar AAS; solicitar exames para avaliar a função hepática.
Alternativa incorreta. Losartana é contraindicada e deve ser suspensa. Embora a função hepática faça parte do perfil basal, o erro central é manter BRA na gestação. Além disso, o anti-hipertensivo deve ser substituído por fármaco seguro (metildopa/nifedipina).
❌ C) Suspender losartana; indicar avaliação cardiológica detalhada.
Alternativa incorreta. Suspender o BRA está correto, porém não é obrigatório encaminhar para avaliação cardiológica detalhada se a paciente está assintomática e sem sinais de lesão cardíaca. O passo essencial omitido é iniciar anti-hipertensivo seguro e AAS, além da pesquisa basal de lesão de órgãos-alvo.
❌ D) Manter losartana; realizar pesquisa de hipertensão secundária.
Alternativa incorreta. Manter BRA é contraindicado. A investigação de hipertensão secundária não é prioridade na primeira consulta de pré-natal em hipertensa crônica previamente conhecida, assintomática e com diagnóstico estabelecido. O correto é trocar para fármaco seguro, iniciar AAS e avaliar lesão de órgãos-alvo.
Take-home message
- Em gestante hipertensa crônica, IECA/BRA (ex.: losartana) são proibidos: suspenda imediatamente e substitua por droga segura.
- Primeiras escolhas na APS: Metildopa 250–500 mg VO 8/8h (até 2–3 g/dia); alternativa/associação: Nifedipina LP 20–30 mg VO 12/12h.
- Profilaxia de pré-eclâmpsia: AAS 100 mg à noite dos 12–16 até 36–37 semanas; considerar cálcio 1,0–1,5 g/dia se baixa ingestão.
- Avaliação inicial: função renal e eletrólitos, EAS/proteinúria, hemograma, transaminases, eletrocardiograma; avaliar lesão de órgãos-alvo.
- Red flag: PA ≥160/110 mmHg, sintomas neurológicos/visuais, dor em hipocôndrio direito, plaquetopenia ou alteração renal/hepática → avaliação hospitalar imediata.
- Meta prática: PA 120–139/80–89 mmHg; reavaliar em 1–2 semanas após ajuste medicamentoso.