Revisão do tema
Âncora de memorização: Sintomas do trato urinário inferior em homem idoso com próstata aumentada e falha ao tratamento clínico (alfa-bloqueador + inibidor da 5-alfa-redutase) indicam avaliação para tratamento cirúrgico, sendo a ressecção transuretral da próstata o padrão para próstatas de ~30–80 g.
Epidemiologia e Etiologia
- Hiperplasia prostática benigna é causa mais comum de obstrução infravesical no idoso; prevalência de sintomas moderados a graves cresce após 60 anos.
- Etiologia: proliferação estromal e epitelial periuretral mediada por diidrotestosterona, causando aumento do volume prostático e aumento da resistência uretral.
Diagnóstico
- Definição operacional: Sintomas do trato urinário inferior (armazenamento e esvaziamento) + próstata aumentada ao toque retal/ultrassom, sem sinais de infecção ou neoplasia.
- Toque retal: Aumento difuso, consistência elástica a firme, sem nódulos sugere hiperplasia; nódulo/induração assimétrica sugere neoplasia.
- Antígeno prostático específico (PSA): Auxilia na estratificação de risco de crescimento/volume. Em uso de inibidor da 5-alfa-redutase (ex.: finasterida ≥6 meses), dobrar o valor do PSA para interpretação. Exemplo: PSA 3,1 ng/mL → ajustado ~6,2 ng/mL.
- Ultrassonografia: Estima volume. Volume de 40 g situa o paciente na faixa clássica de indicação de ressecção transuretral quando refratário ao tratamento clínico.
- Quando biopsiar: Toque suspeito, PSA persistentemente elevado/ascendente com estratificação de risco alterada (ex.: fração livre baixa) ou achados de imagem suspeitos. Não é indicado pela hiperplasia em si.
Conduta & Posologia
- Objetivo terapêutico: Aliviar obstrução infravesical e sintomas, prevenir complicações (retenção, infecção urinária recorrente, hidronefrose, insuficiência renal, litíase vesical, hematúria recidivante).
- Tratamento cirúrgico (padrão-ouro para 30–80 g): Ressecção transuretral da próstata (RTU-P). Indicações: falha do tratamento clínico otimizado, complicações da obstrução, ou preferência do paciente informada.
- Alternativas cirúrgicas: Enucleação endoscópica (energia laser), vaporização bipolar; prostatectomia aberta/robótica reservada para próstatas muito grandes (>80–100 g) ou anatomias especiais.
- Avaliação pré-operatória: Urina tipo 1 (tratar bacteriúria sintomática previamente), função renal, revisão de anticoagulação/antiagregação. Suspender anticoagulação/antiagregação conforme risco tromboembólico e orientação do especialista.
- Internação: Procedimento hospitalar com cateterismo vesical no pós-operatório imediato; alta usual em 24–48 h conforme estabilidade, diurese clara e dor controlada.
- Seguimento: Reavaliação clínica em 1–2 semanas; monitorar disúria transitória, hematúria leve, retenção pós-retirada do cateter e infecção urinária.
Discussão das alternativas
✅ D) Encaminhar para ressecção transuretral da próstata.
Alternativa correta. O paciente tem sintomas obstrutivos típicos, próstata ~40 g e falha ao tratamento clínico otimizado (alfa-bloqueador + inibidor da 5-alfa-redutase), sem sinais de infecção e sem suspeita clínica de neoplasia. A RTU-P é o procedimento padrão para volumes de 30–80 g, com maior eficácia sintomática e de fluxo em refratários à terapia medicamentosa.
❌ A) Solicitar biópsia prostática.
Alternativa incorreta. Não há nódulos ao toque nem achados suspeitos de neoplasia na ultrassonografia. O PSA em uso de finasterida deve ser ajustado (≈6,2 ng/mL), mas, isoladamente e sem toque suspeito/alterações na estratificação (ex.: fração livre baixa, imagem suspeita), não indica biópsia. O quadro clínico é de obstrução por hiperplasia refratária, cujo próximo passo é terapêutica cirúrgica.
❌ B) Iniciar tratamento empírico com antibióticos.
Alternativa incorreta. Ausência de sintomas de infecção (sem disúria dolorosa, febre, piúria, dor perineal) e urina não sugestiva; antibiótico não trata obstrução por hiperplasia. A conduta é intervencionista após falha medicamentosa.
❌ C) Repetir o exame de ultrassonografia da próstata.
Alternativa incorreta. O ultrassom já confirmou próstata aumentada (~40 g) sem nódulos. Repeti-lo não muda conduta neste contexto de refratariedade clínica; o próximo passo é tratamento cirúrgico.
Take-home message
- Falha ao alfa-bloqueador + inibidor da 5-alfa-redutase, com próstata de 30–80 g, indica RTU da próstata como padrão-ouro.
- PSA sob finasterida deve ser dobrado após ≥6 meses para interpretação; ajuste isolado não basta para indicar biópsia sem toque/imagem suspeitos.
- Complicações que forçam cirurgia: retenção recorrente, infecção urinária de repetição, hematúria refratária, litíase vesical, hidronefrose/lesão renal.
- Red flag: Não usar antibiótico empírico para sintomas obstrutivos sem critérios de infecção.
- Ultrassom repetido não muda decisão quando volume já está documentado e há refratariedade clínica.