Revisão do tema
Epidemiologia e Etiologia
Âncora de prova: Em oncologia pediátrica, a transição para cuidados paliativos deve ocorrer quando há falha terapêutica oncológica e prognóstico limitado, priorizando conforto e dignidade.
- Cenário brasileiro: Crianças com tumores do sistema nervoso central representam parcela relevante da mortalidade por câncer pediátrico. Quando há progressão tumoral refratária, indica-se abordagem paliativa integral (controle de sintomas, comunicação e planejamento de cuidados).
- Base legal/ética: A ortotanásia (não adoção de medidas fúteis) é respaldada pelo Conselho Federal de Medicina. A equipe deve registrar plano terapêutico focado em conforto e possibilidade de Ordem de Não Reanimar (ONR) compartilhada com a família.
Diagnóstico
Âncora de prova: Futilidade terapêutica = intervenções sem benefício clínico razoável de recuperação/qualidade de vida.
- Critérios operacionais para transição a paliativos: Progressão tumoral importante sem opções terapêuticas modificadoras da doença; declínio funcional marcado; metas da família voltadas a conforto; sintomas presentes (dor, dispneia, ansiedade, secreções, delirium).
- Avaliação da dor em não comunicantes: Use escalas observacionais (ex.: FLACC) e reavalie após cada ajuste farmacológico (15–30 min EV; 60 min VO).
Conduta & Posologia
Essencial: Conduta de primeira linha é cuidados paliativos com analgesia escalonada e definição de não reanimação para evitar distanásia. Sedação paliativa só se indica para sintomas refratários.
- Opioide de escolha (morfina): Dor moderada a intensa.
- VO imediata: 0,2–0,5 mg/kg/dose VO a cada 4 h, com doses de resgate de 10–20% da dose total das últimas 24 h sob demanda.
- EV (se VO inviável): 0,05–0,1 mg/kg/dose EV a cada 2–4 h; alternativa em infusão contínua 0,01–0,03 mg/kg/h, titulando por conforto.
- Ajustes: Doença renal crônica → reduzir dose/intervalar; preferir fentanil em disfunção renal importante.
- Opioide alternativo (fentanil EV): útil em instabilidade hemodinâmica/DRC.
- Bolus: 1–2 microgramas/kg EV a cada 30–60 min conforme necessidade.
- Infusão contínua: 0,5–2 microgramas/kg/h, titular por conforto clínico.
- Coanalgésicos:
- Dipirona: 10–15 mg/kg/dose VO/EV a cada 6–8 h (máx. 60 mg/kg/dia).
- Paracetamol: 10–15 mg/kg/dose VO/EV a cada 6 h (máx. 60 mg/kg/dia). Evitar em hepatopatia significativa.
- Eventos adversos/condutas preventivas com opioides: Náuseas (ondansetrona), constipação (laxativo de rotina), sonolência no início (titulagem lenta), prurido. Monitorar depressão respiratória; em paliativos, titular pelo conforto preservando alívio de sofrimento.
- Sedação paliativa (apenas se sintomas refratários a tratamento proporcional):
- Midazolam EV/SC: bolus 0,05–0,1 mg/kg, seguido de 0,05–0,2 mg/kg/h, com objetivo de reduzir percepção de sofrimento. Não é para antecipar morte; documentar indicação, metas e consentimento.
- Contraindicações relevantes: Hipersensibilidade aos fármacos; paracetamol em hepatopatia. Em DRC, evitar morfina em altas doses prolongadas; preferir fentanil.
- Interações críticas: Associação de opioide com benzodiazepínico aumenta risco de depressão respiratória → se necessária, monitorar e titular lentamente.
- Plano não farmacológico e ético: Discutir e registrar Ordem de Não Reanimar (ONR) com a família e a equipe; evitar procedimentos fúteis (reanimação cardiopulmonar, intubação sem benefício), priorizando medidas de conforto (higiene, manejo de secreções, posicionamento, suporte psicossocial e espiritual).
- Critérios de internação/UTI vs enfermaria/cuidados intermediários: Manter onde haja capacidade de controle de sintomas complexos. Reavaliar dor e desconforto a cada 1–2 h durante titulação EV e pelo menos 2x/dia após estabilização.
Discussão das alternativas
✅ A) administrar opióides para controle da dor e, junto da família, orientar a não realização de ressuscitação cardiopulmonar.
Alternativa correta. Em progressão tumoral sem opções modificadoras da doença, a conduta ética e técnica é focar em conforto com opioides titulados e estabelecer ONR compartilhada e documentada, evitando medidas fúteis e distanásia.
❌ B) realizar sedação e intubação orotraqueal para maior conforto e orientar a não realização de ressuscitação cardiopulmonar.
Alternativa incorreta. Sedação paliativa só se indica para sintomas refratários após otimização analgésica; intubação não é medida de conforto e, neste contexto, configura intervenção potencialmente fútil. Se houver refratariedade, a sedação é proporcional e não exige intubação rotineira.
❌ C) iniciar um novo ciclo de quimioterapia com medicações diferentes das que já foram utilizadas, para controle da proliferação celular tumoral.
Alternativa incorreta. A oncologia já definiu inexistência de opções terapêuticas eficazes. Nova quimioterapia empírica seria futilidade terapêutica, aumentando iatrogenias sem benefício clínico.
❌ D) solicitar nova abordagem pela equipe de neurocirurgia para retirada de parte da lesão, o que aliviará a pressão intracraniana e prolongará a sobrevida.
Alternativa incorreta. Sem indicação clínica precisa e com progressão difusa, nova cirurgia não demonstra benefício e tende à distanásia. Descompressão só teria lugar se houvesse objetivo paliativo específico com expectativa realista de alívio sintomático, o que não foi apresentado.
Take-home message
- Em câncer pediátrico refratário, a conduta padrão é cuidados paliativos com foco em conforto e dignidade (sem futilidade).
- Opioide de escolha: morfina 0,2–0,5 mg/kg VO 4/4 h ou 0,05–0,1 mg/kg EV 2–4/4 h, com resgates e titulação.
- Em DRC, preferir fentanil (0,5–2 microgramas/kg/h EV). Prevenir constipação e náuseas.
- Red flag: Sedação paliativa não é primeira linha; só para sofrimento refratário, com metas e registro.
- ONR deve ser discutida com a família e registrada; reanimação e intubação sem benefício são distanásia.
- Reavalie dor frequentemente (ex.: FLACC) e ajuste doses por resposta clínica.