Revisão do tema
Âncora de memorização: Politrauma com instabilidade hemodinâmica + FAST positivo = laparotomia imediata. Não leva para tomografia computadorizada; não perde tempo com exames confirmatórios.
Epidemiologia e Etiologia
• Trauma abdominal fechado é frequente em colisões motociclísticas no Brasil; baço e fígado são os órgãos mais lesados.
• Choque hemorrágico é a principal causa de morte potencialmente evitável no trauma; FAST encurta tempo até controle de hemorragia.
Diagnóstico
Definição operacional de instabilidade hemodinâmica no trauma: Pressão arterial sistólica < 90 mmHg e/ou sinais de hipoperfusão (taquicardia > 120 bpm, pele fria, tempo de enchimento capilar > 2 s, alteração do sensório) após reposição inicial.
Padrão-ouro prático na sala de trauma: FAST positivo (líquido livre) em paciente instável = hemorragia intra-abdominal até prova em contrário.
Quando indicar tomografia computadorizada: Somente em hemodinamicamente estável ou responsivo sustentado, com vigilância; não indicado no instável com FAST positivo.
Lavado peritoneal diagnóstico: Método histórico; hoje reservado a ambientes sem ultrassonografia. Não é necessário quando FAST é positivo no instável.
Conduta & Posologia
Conduta imediata: Ativar protocolo de hemorragia maciça, ácido tranexâmico precoce e encaminhar para laparotomia exploradora imediata para controle de foco hemorrágico.
Ácido tranexâmico (antifibrinolítico): Administrar o quanto antes, preferencialmente < 1 h e até 3 h do trauma.
Esquema: 1 g IV em 10 minutos, seguido de 1 g IV em infusão contínua por 8 horas.
Ajustes/precauções: Reduzir dose em insuficiência renal moderada/grave; avaliar risco trombótico prévio. Em emergência hemorrágica, prioriza-se a dose padrão. Evitar uso se tempo > 3 h do trauma por possível piora de desfechos.
Contraindicações relevantes do tranexâmico: Hipersensibilidade; cautela em doença tromboembólica ativa e hematúria de via alta (risco de obstrução ureteral por coágulos).
Efeitos adversos do tranexâmico: Náuseas, vômitos; raramente eventos trombóticos e convulsões (doses altas/IRA).
Reposição volêmica e hemoderivados: Minimizar cristaloide; priorizar concentrado de hemácias, plasma e plaquetas em razão balanceada (ex.: 1:1:1) conforme protocolo institucional; aquecer fluidos; corrigir cálcio e acidose.
Pressão arterial alvo: Hipotensão permissiva (PAS 80–90 mmHg) até controle cirúrgico se não houver TCE grave. Em traumatismo cranioencefálico grave (Glasgow ≤ 8), manter PAS ≥ 100–110 mmHg.
Critérios de internação/UTI vs. ambulatorial: Todo politrauma com choque hemorrágico e/ou pós-laparotomia de controle de danos deve ir para UTI para monitorização contínua, suporte ventilatório/hemodinâmico e correção de coagulopatia.
Discussão das alternativas
✅ D) administrar ácido tranexâmico e encaminhar para laparotomia exploradora.
Alternativa correta. Paciente instável (PAS 75–80 mmHg, taquicardia, hipoperfusão) com FAST positivo = hemorragia intra-abdominal provável. Conduta é controle cirúrgico imediato e tranexâmico precoce (CRASH-2; incorporado pelo SUS via CONITEC) para reduzir mortalidade por sangramento. Evitar atrasos para exames.
❌ A) solicitar tomografia computadorizada de abdome total com contraste.
Alternativa incorreta. Tomografia computadorizada é para estáveis. No instável com FAST positivo, não se deve remover o paciente da sala de trauma; prioridade é laparotomia.
❌ B) aumentar expansão volêmica com cristaloides e repetir o FAST em 30 minutos.
Alternativa incorreta. Grande volume de cristaloide dilui fatores de coagulação e piora coagulopatia. O FAST já está positivo; repetir não muda a conduta. Deve-se acionar protocolo de hemorragia maciça e operar imediatamente.
❌ C) realizar lavado peritoneal diagnóstico para confirmar o resultado do FAST.
Alternativa incorreta. O lavado peritoneal diagnóstico é obsoleto quando há FAST disponível/positivo. Em instabilidade hemodinâmica, confirmação adicional retarda o controle da hemorragia e não deve ser feita.
Take-home message
- Instável + FAST positivo = laparotomia imediata; não vá para tomografia computadorizada.
- Administre ácido tranexâmico precoce: 1 g IV em 10 min + 1 g IV em 8 h.
- Ative protocolo de hemorragia maciça: hemoderivados aquecidos, razão balanceada, corrigir cálcio/acidose/temperatura.
- Red flag: Evite grandes volumes de cristaloide e não atrase a cirurgia por exames.
- Hipotensão permissiva (PAS 80–90 mmHg) até controle cirúrgico, exceto em TCE grave (manter PAS ≥ 100–110 mmHg).
- UTI no pós-operatório para monitorização e correção de coagulopatia, hipotermia e acidose (tríade letal).