Revisão do tema
Âncora de memorização (por que cai): Delirium no idoso é multifatorial: fatores predisponentes (ex.: demência, comorbidades) e precipitantes agudos (ex.: dor, infecção, fármacos). Em prova, o gatilho imediato após fratura/trauma é, com frequência, dor mal controlada.
Epidemiologia e Etiologia
Delirium em idosos hospitalizados: prevalente em fraturas de quadril; aumenta mortalidade, tempo de internação e declínio funcional.
Modelo predisponente–precipitante: comorbidades (predisposição) + insulto agudo (precipitação). Dor intensa, infecção, imobilização, retenção urinária, constipação, fármacos anticolinérgicos/opioides sem titulação, hipoxemia e distúrbios metabólicos são precipitantes clássicos.
Neste caso: idosa com fratura de colo femoral, dor importante apesar de analgésico simples; inicia desatenção e agitação após 6 horas — típico de delirium hiperativo/hipoativo flutuante desencadeado por dor não controlada.
Diagnóstico
Definição operacional: alteração aguda e flutuante da atenção/consciência com déficit cognitivo adicional, não explicada por coma, segundo critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) e métodos à beira leito.
Método de rastreio padrão na prática: Método de Avaliação de Confusão (CAM): exige 1) início agudo e curso flutuante + 2) desatenção + (3) pensamento desorganizado ou (4) alteração do nível de consciência.
Fatores precipitantes a checar rapidamente: dor (escala verbal/numérica), hipóxia (oximetria/gases), infecção (urina/hemograma), retenção urinária, fecaloma, distúrbios glicêmicos/eletrolíticos, fármacos recentes.
Mini-exemplo: Idoso com fratura de quadril, SpO2 94%, glicemia 120 mg/dL, sem foco infeccioso e dor intensa à mobilização: o precipitante mais provável é dor mal controlada, não hipoxemia nem hipoglicemia.
Conduta & Posologia
Princípio: Tratar a causa precipitante + medidas não farmacológicas + sedação mínima quando risco à segurança. Evitar benzodiazepínicos, salvo abstinência de álcool/benzodiazepínicos ou convulsão.
Analgesia multimodal (prioridade neste caso):
• Dipirona endovenosa: 1 g EV a cada 6–8 h. Ajustar em insuficiência renal/hepática grave. Efeitos: hipotensão com infusão rápida, agranulocitose rara.
• Morfina titulada EV para dor moderada a intensa não controlada: 2–3 mg EV a cada 10–15 min até alívio, depois 2–4 mg EV a cada 2–4 h se necessário. Em idosos, iniciar em doses menores. Efeitos: depressão respiratória, delírio dose-dependente, constipação. Cautela em DRC avançada (acúmulo de metabólitos); preferir hidromorfona, se disponível.
• Bloqueio de fáscia ilíaca (analgesia regional para fratura de quadril): técnica a beira-leito por equipe treinada, reduz dor e necessidade de opioide. Exemplo de solução: bupivacaína 0,25% 30–40 mL com aspirações intermitentes. Contraindicações: alergia a anestésico local, infecção no sítio, coagulopatia importante.
Medidas não farmacológicas estruturadas: reorientação frequente, luz/dia-noite preservados, óculos/aparelhos auditivos, evitar contenção física, hidratação, corrigir constipação/retenção urinária, mobilização precoce quando seguro.
Antipsicóticos (se risco à segurança/insônia refratária após analgesia e medidas não farmacológicas):
• Haloperidol: iniciar em idoso com 0,5–1 mg VO/IM; repetir a cada 30–60 min até controle; manutenção típica 0,5–1 mg VO 12/12 h (usar a menor dose eficaz). Monitorar intervalo QT e efeitos extrapiramidais. Evitar em doença de Parkinson/demência por corpos de Lewy.
• Quetiapina (alternativa quando parkinsonismo): 12,5–25 mg VO à noite, podendo aumentar para 25 mg 12/12 h conforme resposta. Efeitos: sedação, hipotensão ortostática, QTc.
• Risperidona: 0,25–0,5 mg VO 12/12 h. Efeitos: sintomas extrapiramidais, QTc, hipotensão.
• Evitar benzodiazepínicos (pioram delirium), exceto em abstinência ou convulsão.
Avaliação complementar dirigida: dor (escala), saturação de oxigênio, glicemia, hemograma/urina conforme suspeita. Não há dados que sustentem hipoxemia/hipoglicemia aqui.
Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internação é mandatória para fratura de colo femoral e delirium. Considerar UTI se agitação refratária com risco à via aérea, necessidade de sedação contínua, instabilidade hemodinâmica, infecção grave ou hipoxemia persistente.
Discussão das alternativas
✅ C) dor não controlada.
Alternativa correta. Dor intensa pós-fratura de colo femoral, refratária a analgésico simples, é precipitante clássico de delirium no idoso. Conduta: analgesia multimodal e considerar bloqueio de fáscia ilíaca, além de medidas ambientais.
❌ A) hipoxemia.
Alternativa incorreta. A saturação é 94% em ar ambiente, sem sinais respiratórios. Hipoxemia é precipitante possível, mas não sustentada pelo caso. O gatilho dominante é a dor intensa não controlada.
❌ B) comorbidades prévias.
Alternativa incorreta. Hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus são predisponentes (aumentam a vulnerabilidade), mas não explicam a instalação aguda. Em prova, comorbidades ≠ precipitantes.
❌ D) hipoglicemia.
Alternativa incorreta. Glicemia capilar 120 mg/dL afasta hipoglicemia como causa do quadro. Não é o precipitante.
Take-home message
- Delirium no idoso segue o modelo predisponente–precipitante; em fratura de quadril, o precipitante mais comum é dor mal controlada.
- Use o CAM: início agudo/flutuante + desatenção + (pensamento desorganizado ou alteração de consciência).
- Analgesia de primeira linha: dipirona 1 g EV 6–8/8 h + titulação de morfina 2–3 mg EV em dor intensa; considerar bloqueio de fáscia ilíaca.
- Se necessário para segurança, antipsicótico em dose baixa: haloperidol 0,5–1 mg (monitorar QT) ou quetiapina 12,5–25 mg VO quando parkinsonismo.
- Red flag: evitar benzodiazepínicos (pioram delirium), exceto em abstinência/convulsão.
- Internação é mandatória; considerar UTI se agitação refratária, instabilidade ou necessidade de sedação contínua.