Revisão do tema
Por que cai na prova: Pielonefrite aguda é a forma febril da infecção do trato urinário; em presença de hipotensão, configura sepse e exige antibiótico venoso em até 1 hora e ressuscitação volêmica imediata.
Epidemiologia e Etiologia
Agentes usuais: Escherichia coli (predomina), Klebsiella spp., Proteus spp.; em casos graves e uso prévio de antimicrobianos, considerar bacilos Gram-negativos com resistência.
Cenário brasileiro (SUS/APS): Atendimento inicial frequentemente em UBS distante; conduta correta é estabilização (via aérea, respiração, circulação), antibiótico venoso de amplo espectro disponível (ex.: ceftriaxona) e encaminhamento imediato quando há sinais de gravidade.
Diagnóstico
Definição operacional: Pielonefrite aguda = infecção bacteriana do parênquima renal com febre e dor lombar/sinal de Giordano; urina com piúria e bacteriúria sustenta o diagnóstico.
Este caso: Febre alta, dor lombar, sinal de Giordano positivo, nitrito positivo e piúria + hipotensão (PA 89×52 mmHg) e taquipneia (FR 22) = sepse por foco urinário (qSOFA ≥ 2: PAS ≤ 100 e FR ≥ 22) e risco de choque séptico.
Exames iniciais desejáveis (sem atrasar ATB): Hemoculturas (2 pares) e urocultura antes do antibiótico, hemograma, creatinina, eletrólitos, lactato sérico, gasometria e avaliação de função hepática; imagem apenas se atipia/complicação, sem postergar terapia.
Conduta & Posologia
Antibioticoterapia empírica imediata (primeira hora): Ceftriaxona 2 g IV em dose de ataque na UBS. Espectro adequado para bacilos Gram-negativos comunitários. Alternativas quando indisponível/alergia: piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6h; ou gentamicina 5–7 mg/kg IV dose única diária associada a ampicilina se necessário, conforme protocolo local.
Ressuscitação volêmica (primeiras 3 horas): 30 mL/kg de cristaloide (Ringer lactato ou soro fisiológico 0,9%) rápido. Reavaliar pressão arterial, perfusão e diurese. Se persistir hipotensão após volume, necessidade de vasopressores (noradrenalina) em ambiente hospitalar/UTI.
Antitérmico e suporte: Dipirona 1 g IV a cada 6–8 h se necessário; antiemético (ex.: metoclopramida 10 mg IV).
Coleta de culturas: Realizar hemoculturas e urocultura antes do antibiótico, se não atrasar o início além de 1 hora. Não postergar antibiótico por falta de coleta.
Encaminhamento: Transferência imediata ao hospital de referência (via SAMU) após medidas iniciais. Manter antibiótico venoso, monitorização e possibilidade de vasopressores.
Duração da terapia: Total de 7–14 dias, com descalonamento conforme urocultura e resposta clínica; transição para via oral quando estabilizada e tolerando VO.
Ajustes e precauções: Ceftriaxona geralmente não requer ajuste em insuficiência renal isolada; cautela em insuficiência hepática grave. Nitrofurantoína é contraindicada em pielonefrite por baixa penetração no parênquima renal.
Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internar se hipotensão, taquicardia persistente, vômitos, comorbidades significativas, gestação, toxemia, incapacidade de VO, lactato elevado ou necessidade de vasopressor. UTI se choque séptico (hipotensão refratária a volume ou lactato ≥ 2 mmol/L).
Discussão das alternativas
✅ A) Ceftriaxona em dose de ataque por via intravenosa imediatamente na UBS, além de proceder à ressuscitação volêmica, ministrar antipirético e encaminhar a paciente para o hospital de referência.
Alternativa correta. O quadro é de pielonefrite aguda com critérios de sepse (hipotensão e FR 22). Conduta adequada: antibiótico venoso de amplo espectro na primeira hora (ex.: ceftriaxona 2 g IV), ressuscitação com 30 mL/kg de cristaloide, antitérmico e encaminhamento imediato ao hospital para monitorização e possível vasopressor. Em linha com protocolos brasileiros de sepse e diretrizes de ITU febril.
❌ B) Nitrofurantoína + antipirético por via oral imediatamente na UBS, enquanto aguarda encaminhamento para o hospital de referência, onde deverá ser realizada hemocultura e ressuscitação volêmica.
Alternativa incorreta. Nitrofurantoína é contraindicada em pielonefrite por não atingir níveis terapêuticos no parênquima renal; além disso, posterga-se ressuscitação volêmica e hemoculturas para o hospital, o que é inadequado em paciente hipotensa. O correto é iniciar ATB IV imediato e 30 mL/kg de cristaloide já na UBS, antes da transferência.
❌ C) Ceftriaxona por via intravenosa imediatamente na UBS, durante as 24 horas por 5 dias, além de prescrever hidratação oral vigorosa, antipirético e seguir com acompanhamento ambulatorial diário na Atenção Primária à Saúde até o final do tratamento.
Alternativa incorreta. Embora o antibiótico IV inicial esteja correto, a paciente apresenta hipotensão e sinais de sepse, o que exige internação para monitorização, ressuscitação e possível vasopressor. Manejo ambulatorial é inadequado e a duração sugerida (5 dias) é insuficiente para pielonefrite grave (recomenda-se 7–14 dias, com descalonamento conforme cultura).
❌ D) Sulfametoxazol + trimetoprima por via oral, de 12 em 12 horas por 10 dias, e antipirético, além de proceder imediatamente à ressuscitação volêmica na UBS e seguir com acompanhamento ambulatorial diário na Atenção Primária à Saúde até o final do tratamento.
Alternativa incorreta. Apesar da ressuscitação ser indicada, via oral e manejo ambulatorial são inadequados em sepse. Sulfametoxazol + trimetoprima VO pode ser opção para pielonefrite não complicada e estável, após cultura e sensibilidade; aqui a escolha deve ser ATB IV e internação. Além disso, alta taxa de resistência comunitária limita seu uso empírico em casos graves.
Take-home message
- Pielonefrite + hipotensão/FR ≥ 22 = sepse: inicie antibiótico venoso na primeira hora e volume agressivo.
- Esquema inicial: Ceftriaxona 2 g IV + cristaloide 30 mL/kg + antitérmico; colher culturas se possível sem atrasar ATB.
- Red flag: Nitrofurantoína NUNCA na pielonefrite (não atinge parênquima renal).
- Encaminhe ao hospital após medidas iniciais; avaliar necessidade de vasopressor se choque refratário ao volume.
- Duração típica 7–14 dias, com descalonamento por urocultura e transição para VO quando estável.
- Critérios de internação: hipotensão, vômitos, toxemia, comorbidades, gestação ou impossibilidade de VO.