Revisão do tema
Âncora de prova: Todo paciente com cirrose e ascite internado deve realizar paracentese diagnóstica imediata para excluir peritonite bacteriana espontânea, sem adiar por coagulopatia (INR elevado) ou trombocitopenia, pois o risco de sangramento é muito baixo e o atraso aumenta mortalidade.
Epidemiologia e Etiologia
Brasil: Cirrose alcoólica e por vírus B/C são as causas mais frequentes de ascite. PBE ocorre em 10–30% dos internados com ascite/compensação.
Por que importa: PBE é diagnóstico de alto impacto (muda conduta imediatamente). Paracentese precoce reduz mortalidade e tempo de internação.
Diagnóstico
Padrão-ouro na admissão: Paracentese diagnóstica com análise do líquido ascítico: contagem celular com polimorfonucleares, cultura (inóculo à beira-leito em frascos de hemocultura), proteínas totais, albumina (para GASA = albumina sérica − albumina ascítica), e, se indicado, testes adicionais.
Critério de PBE: polimorfonucleares no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³, com ou sem cultura positiva.
Coagulopatia/trombocitopenia: Não contraindicam a paracentese diagnóstica. Não há benefício em corrigir INR/plaquetas de rotina antes do procedimento em cirróticos estáveis hemodinamicamente.
Imagem: Ultrassom/tomografia não são pré-requisitos para paracentese quando há ascite clinicamente evidente e janela segura no exame físico.
Conduta & Posologia
Primeiro passo (neste caso): Paracentese diagnóstica imediata à beira-leito, com técnica asséptica. Coletar frascos para contagem/cultura e dosagens bioquímicas.
Se PBE (polimorfonucleares ≥ 250/mm³): Iniciar antibiótico empírico de 1ª linha: ceftriaxona 1–2 g IV a cada 24 h por 5–7 dias. Alternativas conforme perfil local: cefotaxima 2 g IV 8/8 h.
Albumina em PBE (prevenção de lesão renal): 1,5 g/kg no dia 1 + 1,0 g/kg no dia 3 (solução a 20%).
Se paracentese de grande volume (≥ 5 L): repor albumina 6–8 g/L de líquido retirado (solução a 20%), para prevenir disfunção circulatória pós-paracentese.
Controle de ascite (após estabilização e exclusão de PBE): restrição moderada de sódio (≈ 2 g/dia) + diuréticos em associação: espironolactona 100 mg VO/dia + furosemida 40 mg VO/dia, titulando a cada 3–5 dias até máximo usual de 400/160 mg, visando perda de 0,5–1,0 kg/dia (sem edema) ou até 2 kg/dia (com edema).
Ajustes e cautelas: em doença renal crônica (taxa de filtração glomerular < 30 mL/min), reduzir diuréticos; suspender se hipercalemia, hiponatremia grave, alcalose/azotemia. Evitar anti-inflamatórios não esteroides.
Contraindicações relevantes: Paracentese: infecção de pele no local de punção, abdome agudo perfurativo. Diuréticos: hipercalemia (espironolactona), hiponatremia sintomática, insuficiência renal aguda.
Efeitos adversos: espironolactona: hipercalemia, ginecomastia; furosemida: hipocalemia, alcalose metabólica, ototoxicidade em altas doses IV.
Critérios de internação/UTI vs ambulatorial: Internar todo cirrótico com ascite descompensada e alteração do nível de consciência para investigação de PBE e encefalopatia. UTI se encefalopatia graus III–IV, instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória ou falência renal aguda.
Discussão das alternativas
✅ A) paracentese, sem necessidade de correção prévia do INR ou das plaquetas.
Alternativa correta. Em cirrose com ascite na internação, a paracentese diagnóstica é mandatória e segura, não devendo ser adiada para corrigir INR/trombocitopenia, pois isso não reduz sangramento e atrasa o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea.
❌ B) prescrição de espironolactona para controle de ascite e ceftriaxona para peritonite bacteriana espontânea.
Alternativa incorreta. Diuréticos são úteis no controle crônico da ascite, mas o primeiro passo no internado é paracentese diagnóstica. Além disso, antibiótico empírico só é indicado após confirmação de PBE (polimorfonucleares ≥ 250/mm³) ou em cenários específicos (ex.: sangramento digestivo alto), não de rotina sem diagnóstico.
❌ C) paracentese após infusão de plasma fresco e plaquetas, devido ao risco de sangramento.
Alternativa incorreta. A correção profilática de INR/plaquetas não é recomendada antes de paracentese em cirróticos, pois não reduz complicações hemorrágicas e expõe a riscos (sobrecarga, reações transfusionais), além de atrasar o diagnóstico.
❌ D) tomografia de abdome antes de considerar qualquer procedimento invasivo.
Alternativa incorreta. Não há indicação de tomografia para autorizar paracentese. A presença de ascite volumosa ao exame físico é suficiente; imagem só se dúvida diagnóstica ou complicações específicas.
Take-home message
- Internou cirrótico com ascite? Faça paracentese diagnóstica imediata e pesquise PBE (polimorfonucleares ≥ 250/mm³).
- Não corrija INR/plaquetas antes da paracentese — risco de sangramento é baixo e o atraso aumenta mortalidade.
- Se PBE: iniciar ceftriaxona 1–2 g IV 24/24 h por 5–7 dias e repor albumina 1,5 g/kg (D1) + 1,0 g/kg (D3).
- Paracentese ≥ 5 L: repor albumina 6–8 g/L para prevenir disfunção circulatória.
- Red flag: Não adiar a paracentese para solicitar tomografia ou “normalizar” coagulograma.
- Controle crônico da ascite: espironolactona 100 mg + furosemida 40 mg VO/dia, ajustando a cada 3–5 dias conforme peso e eletrólitos.