Revisão do tema
Âncora (por que cai): Reconhecer laceração perineal de 2º grau e conduzir com reparo sob anestesia local, comunicação clara e consentimento informado conforme boas práticas do Ministério da Saúde e Organização Mundial da Saúde.
Epidemiologia e Etiologia
Frequência: Lacerações perineais espontâneas ocorrem em parte expressiva dos partos vaginais; 2º grau é comum em primíparas.
Etiologia imediata: Trauma do períneo durante a passagem fetal; risco maior com período expulsivo rápido, episiotomia medial prévia, fórceps, e macrossomia.
Diagnóstico
Definição operacional (graus): 1º grau: pele e mucosa vaginal; 2º grau: pele, mucosa vaginal e musculatura perineal; 3º grau: acomete esfíncter anal; 4º grau: inclui mucosa retal.
Quadro típico: Sangramento moderado com útero contraído e foco em laceração do canal de parto. Exemplo: pós-parto com sangramento persistente apesar de tônus uterino adequado.
O que muda conduta: Presença ou não de lesão do esfíncter anal e mucosa retal. Sem acometimento esfincteriano/retal = reparo no leito com anestesia local. Com acometimento = manejo mais complexo, antibiótico e, em geral, centro cirúrgico.
Conduta & Posologia
Princípios de boas práticas (OMS/MS): Comunicação clara em linguagem acessível, respeito à autonomia, consentimento informado, presença de acompanhante, privacidade, e oferta de analgesia adequada antes de qualquer procedimento.
Reparo da laceração 2º grau: Realizar suturas em camadas no leito: mucosa vaginal em sutura contínua absorvível (ex.: poliglactina 910 2-0/3-0), musculatura perineal com pontos separados ou contínuos, e pele preferencialmente com intradérmico contínuo absorvível.
Anestesia local: Lidocaína a 1% por infiltração perineal antes do reparo: dose usual 10–20 mL, respeitando dose máxima de 4,5 mg/kg (sem vasoconstritor) ou até 7 mg/kg (com vasoconstritor).
Analgesia pós-procedimento (compatível com amamentação): Dipirona 500–1000 mg VO 6/6–8/8h; Paracetamol 500–750 mg VO 6/6–8/8h; Ibuprofeno 400 mg VO 8/8h por 3–5 dias, conforme dor.
Cuidados locais: Higiene perineal, compressas frias iniciais, orientar sinais de infecção/deiscência e retorno.
Antibioticoprofilaxia: Não rotineira em 1º–2º grau. Indicar em 3º–4º grau ou contaminação significativa
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Contraindicações: Alergia a anestésicos locais tipo amida (lidocaína); para ibuprofeno: Doença renal crônica, sangramento ativo gastrintestinal, alergia a AINEs.
Efeitos adversos relevantes: Lidocaína: toxicidade sistêmica se overdose (tontura, zumbido, convulsões). AINEs: dispepsia, piora de hipertensão, risco renal.
Ajustes: Em doença renal crônica, evitar AINEs; preferir paracetamol/dipirona. Idosa: usar menor dose efetiva de analgésicos.
Critérios de centro cirúrgico/nível de cuidado: Encaminhar se suspeita de 3º–4º grau, necessidade de anestesia regional/geral, hemorragia incoercível ou lesão extensa com difícil visualização.
Reavaliação/monitorização: Observar hemostasia e dor por ao menos 2 horas pós-reparo; reavaliação ambulatorial em 7–10 dias ou antes se sinais de alarme (dor intensa, febre, secreção purulenta, perda de pontos).
Discussão das alternativas
✅ C) explicar o diagnóstico e o procedimento em linguagem acessível, buscando consentimento da puérpera, e suturar a laceração com anestesia local.
Alternativa correta. Conduta alinha-se às boas práticas: comunicação efetiva, respeito à autonomia e consentimento, analgesia/anestesia local, e reparo imediato de laceração de 2º grau no leito com material absorvível. Em imigrante com barreira linguística, deve-se usar linguagem simples e, se disponível, intérprete.
❌ A) expectante, evitando sutura perineal para não aumentar a ansiedade da puérpera, com orientações gerais e observação clínica.
Alternativa incorreta. Laceração de 2º grau exige reparo cirúrgico para hemostasia, recomposição anatômica e melhor cicatrização. Evitar o procedimento por ansiedade contraria a boa prática; deve-se reduzir a ansiedade com comunicação e anestesia local, não omitir o reparo.
❌ B) suturar a laceração perineal para controle do sangramento, priorizando o procedimento primeiro e, após, as orientações, pela gravidade do caso.
Alternativa incorreta. Embora o reparo seja indicado, a sequência correta inclui explicação em linguagem acessível, checagem de compreensão, consentimento e oferta de anestesia/analgesia antes de iniciar. Proceder sem consentimento viola a assistência humanizada recomendada por Ministério da Saúde/OMS.
❌ D) encaminhar ao centro cirúrgico para reparo sob anestesia geral, reduzindo a exposição da paciente e a dificuldade de comunicação.
Alternativa incorreta. Laceração de 2º grau não requer centro cirúrgico nem anestesia geral. A dificuldade de comunicação resolve-se com mediação linguística e comunicação clara, não com escalonamento anestésico desnecessário, que aumenta riscos e atrasa o tratamento.
Take-home message
- Laceração de 2º grau = pele + mucosa vaginal + músculos perineais, sem acometer esfíncter anal/mucosa retal.
- Conduta: explicar, obter consentimento, infiltrar anestésico local e suturar em camadas com fio absorvível.
- Anestesia local: Lidocaína 1% 10–20 mL; dose máxima 4,5 mg/kg (sem vasoconstritor) ou 7 mg/kg (com vasoconstritor).
- Red flag: Suspeita de 3º–4º grau = avaliar esfíncter, iniciar antibiótico e considerar centro cirúrgico/especialista.
- Assistência humanizada: linguagem acessível, possibilidade de intérprete, consentimento e presença de acompanhante.
- Observar por 2 h pós-reparo; orientar higiene, analgesia e sinais de alarme; retorno em 7–10 dias.