Revisão do tema
Âncora (por que cai): Ruptura uterina intraparto em gestante com cesariana anterior é emergência obstétrica com alto risco de morte materna e fetal. Reconhecimento clínico imediato e laparotomia de urgência salvam vidas.
Epidemiologia e Etiologia
Incidência: Rara, porém aumenta em parto vaginal após cesariana prévia (principal fator de risco). Mais comum com cicatriz segmentar transversa única que entra em trabalho de parto espontâneo, mas ainda assim possível.
Fatores de risco clássicos: Cesárea prévia (principal), uso inadequado de ocitocina/prostaglandinas, trabalho de parto prolongado/obstruído, bolsa rota prolongada, multiparidade alta, manobras traumáticas.
Diagnóstico
Definição operacional: Solução de continuidade completa de todas as camadas uterinas, com comunicação da cavidade uterina com a cavidade peritoneal (padrão-ouro: achado intraoperatório).
Sinais clínicos centrais (suspeita imediata): Dor súbita e contínua, alteração fetal aguda (bradicardia 80 bpm sustentada), choque (PA 82/42 mmHg, taquicardia), sangramento vaginal, elevação da apresentação (perda da estação), útero mal definido com partes fetais palpáveis no abdome.
Armadilha: Não aguardar exames de imagem. Ultrassonografia não é necessária para definir conduta em suspeita clínica forte.
Conduta & Posologia
Próximo passo cirúrgico (decisivo): Laparotomia imediata com cesariana em caráter de emergência se feto vivo, seguida de reparação uterina ou histerectomia conforme extensão da lesão e estabilidade hemodinâmica.
Suporte hemodinâmico (antes e durante o ato): Dois acessos calibrosos, cristaloide aquecido em bolus de 1.000 mL repetindo conforme resposta, ativação de protocolo de transfusão maciça (concentrado de hemácias, plasma e plaquetas conforme coagulograma/choque).
Ácido tranexâmico (hemorragia obstétrica ativa): 1 g EV em 10 min, pode repetir 1 g EV após 30 min–3 h se sangramento persiste. Idealmente em até 3 h do início do sangramento.
Antibiótico profilático intraoperatório: Cefazolina 2 g EV na indução (se ≥120 kg, 3 g), conforme protocolo institucional.
Contraindicações: Não tentar parto vaginal instrumental (fórceps/ventosa) e não aguardar progressão do parto diante de suspeita de ruptura.
Efeitos adversos e vigilância: Monitorar sinais vitais, diurese horária, coagulopatia (TAP, TTPa, fibrinogênio), hipocalcemia por citrato se transfusão maciça.
Critérios de UTI: Choque hemorrágico, necessidade de vasopressores, coagulopatia, grande reposição transfusional, pós-operatório instável.
Mini-exemplo: Parturiente com cesárea prévia em plano -2 que, de repente, apresenta bradicardia fetal sustentada e perda da estação: trate como ruptura até prova operatória em contrário.
Discussão das alternativas
✅ D) Realizar cesariana em caráter de emergência.
Alternativa correta. Quadro clássico de ruptura uterina: dor súbita contínua, choque, bradicardia fetal sustentada, elevação da apresentação e partes fetais palpáveis. A conduta é laparotomia imediata para cesariana e reparo/histerectomia, com reanimação volêmica e hemostasia conforme protocolos nacionais.
❌ A) Aguardar progressão do parto, considerando a dilatação cervical avançada.
Alternativa incorreta. Dilatação 8 cm não muda a conduta quando há quadro típico de ruptura uterina com choque e sofrimento fetal. Aguardar piora prognóstico materno-fetal. O correto é laparotomia/cesariana imediata.
❌ B) Solicitar ultrassonografia obstétrica antes de definir a via de parto.
Alternativa incorreta. Em emergência com forte suspeita clínica, imagem não deve atrasar a cirurgia. O diagnóstico é clínico e a confirmação é intraoperatória.
❌ C) Aplicar fórceps de alívio para abreviar o parto vaginal.
Alternativa incorreta. Instrumentalização vaginal é contraindicada na suspeita de ruptura uterina, sobretudo com elevação da apresentação e plano -2. A via segura é abdominal imediata.
Take-home message
- Ruptura uterina: dor súbita contínua, bradicardia fetal, choque, perda da estação e útero mal definido com partes fetais palpáveis.
- Diagnóstico é clínico; não espere ultrassom. Confirmação é intraoperatória.
- Conduta principal: laparotomia e cesariana imediata com reparo ou histerectomia conforme achado.
- Suporte: dois acessos calibrosos, cristaloide aquecido e protocolo de transfusão; considerar ácido tranexâmico 1 g EV precoce.
- Red flag: NÃO aguardar progressão do parto e NÃO usar fórceps na suspeita de ruptura.
- Cicatriz uterina prévia em TOLAC exige vigilância intensiva; bradicardia fetal sustentada é o achado mais comum.